Anda di halaman 1dari 7

1.

Konsep Dasar Proses Dokumentasi Keperawatan


1. Pengkajian Keperawatan
1.1. Definisi Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus
menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan, masalah
kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau
profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
1.2. Tahap Pengkajian
1.2.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan

secara

sistematis

untuk

menentuan

masalah-masalah,

serta

kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.


Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Cara Pengumpulan Data


1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
2. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Auskultasi
d) Perkusi
1.3. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian
Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :

a) Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan


spiritual.
b) Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.
c) Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.
d) Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.
e) Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.
f) Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
2. Diagnosa Keperawata
1.1. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau risiko, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan
gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
wewenang perawat.
2.2. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :
a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies).


c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
.3. Komponen Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
a) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas
dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan
standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll).
b) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah
kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi
: perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
c) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan
informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus
diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

3. Perencanaan Keperawatan
3.1. Pengertian
Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap
yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam

membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau


mengeliminasi masalah kesehatan klien.
.2. Langkah-Langkah Perencanaan
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang
perlu diperhatikan :

Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah


Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual
atau potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan
perlu menyusun suatu sistem untuk menentukan diagnosa yang akan diambil
tindakan pertama kali.

Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil


Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat.

Tahap III : Rencana Tindakan


Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien
dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan
komponen penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan
mengidentifikasi suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor
pendukung terhadap suatu permasalahan.

Tahap IV : Dokumentasi
Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan,
pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat

profesional. Format repra membantu perawat untuk memproses informasi yang


didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.

4. Implementasi Keperawatan
4.1. Pengertian Implementasi
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan

yang

spesifik

dilaksanakan

untuk

memodifikasi

faktor-faktor

yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien.


Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

5. Evaluasi Keperawatan
5.1. Pengertian
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai.
5.2. Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien
5.3. Macam-Macam Evaluasi
a) Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30


menit tanpa pusing

b) Evaluasi Sumatif SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

5.4. Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan

Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh :
dalam waktu 1 mg BB naik kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan


dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik kg

Modifikasi rencana keperawatan