Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI-TALUN KM. 0,5 DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

SUNARTO, A.Ma.Pd
19620704 198608 1 001
PEMBINA / IV.a
01 APRIL 2009
PACITAN / 04 JULI 1962
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
JL. RT. 03 / RW. 03
DESA BANJARSARI
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 AGUSTUS 1986
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / G.Pokok Rp. 4.206.500,Besarnya Penghasilan
: Rp. 4.836.500,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 3
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.a NO: 823.4/02419
Masa Kerja Golongan
: 23 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 29 Tahun 04 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd

SUNARTO, A.Ma.Pd

NIP. : 19650905 198702 1 002

NIP. : 19620704 198608 1 001

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II
- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II
- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

NAMA ISTRI / SUAMI

SULASMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PACITAN

13 JUNI 1966

12 SEPT 1985

PENGHASILA
N BULAN

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

PACITAN

29 JUNI 1986

aK

TIDAK

BELUM

BELUM

1.

LINA YUNIATI S.

2.

WAHYU SULISTYO P

PEKALONGAN

29 NOP 1988

aK

TIDAK

BELUM

BELUM

3.

SETIYADI BUDI SANTOSO

PEKALONGAN

08 MEI 1993

aK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

4.

FITRIYANA AYU W.

PEKALONGAN

01 MARET 1999

aK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

SUHARJO, S.Pd.OR
19710105 200501 1 012
PENGATUR TK.I / II.D
01 APRIL 2015
PEKALONGAN, 05 JANUARI 1971
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
JL. RT. 01 / RW.. 06
DESA KRASAKAGENG
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 JANUARI 2005
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / G.Pokok Rp. 3.115.700,Besarnya Penghasilan
: Rp. 3.767.400,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU PENJASKES SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 3 ( TIGA )
SK Terakhir yang dimiliki
: PENGATUR TK. I / II.D NO : 823/129/KP/IV/2015
Masa Kerja Golongan
: 24 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 24 Tahun 02 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd

SUHARJO, S.Pd.OR

NIP. : 19650905 198702 1 002

NIP. : 19710105 200501 1 012

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II
- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II
- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

NAMA ISTRI / SUAMI

SUBANDIYAH

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

PEKALONGAN

14 - 01 - 1971

14 09 - 1995

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

1.

BAGAS HARDIYANSAH

PEKALONGAN

09 03 - 1997

ak

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

2.

ELSA YUNIAR

PEKALONGAN

07 06 - 2001

ak

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

AGUS SUPARTO, S.Pd

19680201 199403 1 008
PENATA / III.C
01 OKTOBER 2013
PEKALONGAN, 01 PEBRUARI 1969
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
JL. RT. 17 / RW.. 06
DESA DOROREJO
KECAMATAN DORO
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 MARET 1994
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / G.Pokok Rp.3.420.300,Besarnya Penghasilan
: Rp. 3.985.000,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 2 (DUA)
SK Terakhir yang dimiliki
: PENATA / III.C No : 823/485/KP/X/2013
Masa Kerja Golongan
: 16 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 22 Tahun 08 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd

AGUS SUPARTO, A.Ma.Pd

NIP. : 19650905 198702 1 002

NIP. : 19680201 199403 1008

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II
- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II
- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

NAMA ISTRI / SUAMI

MARTINI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

GROBOGAN

06 JUNI 1966

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

PNS

06 MEI 1989

2.928.300

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATU
S
ANAK

1.

ISMAWATI SETYO UTAMI

PEKALONGAN

25 AGUSTUS 1990

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

KERJA

2.

FAJAR ALIN VERIYANITA

PEKALONGAN

25 APRIL 1996

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI-TALUN KM. 0,5 DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

WAHMANI, A.Ma.Pd.
19590401 198012 1 006
PEMBINA / IV.A
01 OKTOBER 2003
PEKALONGAN, 01 APRIL 1959
LAKI
ISLAM / WNI
DUKUH DAMPIT
RT. 08 / RW.02
DESA MESOYI
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 DESEMBER 1980
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / G.Pokok Rp. 4.616.600,Besarnya Penghasilan
: Rp. 5.094.300,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 1 (SATU)
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.A NO: 823.4/11533
Masa Kerja Golongan
: 27 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 33 Tahun, 11 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd
NIP. : 19650905 198702 1 002

WAHMANI PULYO, A.Ma.Pd.

NIP. : 19590401 198012 1 006

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II
- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II

- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

1.

NAMA ISTRI / SUAMI

SAIMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKALONGAN

19 09 - 1961

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

11- 04 - 1981

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

1.

AGUS DARMAWAN

PEKALONGAN

01 04 - 1982

aK

TIDAK

KAWIN

KERJA

TIDAK

2.

AGUNG DWI YANTO

PEKALONGAN

23 05 1986

aK

TIDAK

KAWIN

TIDAK

3.

RENI ARGARENI

PEKALONGAN

23 10 1990

aK

TIDAK

BELUM

TIDAK

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

FATCHULLAH, S.Pd.I
19611003 198304 1 002
PEMBINA / IV.A
01 OKTOBER 2007
PEKALONGAN, 03 OKTOBER 1961
LAKI-LAKI
ISLAM / WNI
JL. RT. 07 / RW. 02
DESA DONOWANGUN
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 APRIL 1983
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / G.Pokok Rp 4339.000,Besarnya Penghasilan
: Rp. 4.970.000,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 2 (DUA)
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.A NO. 823/07244
Masa Kerja Golongan
: 20 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 32 Tahun, 08 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd

FATCHULLAH, S.Pd.I
NIP. : 19650905 198702 1 002

NIP. :

19611003 198304 1 002

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II

- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II

- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

NAMA ISTRI / SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

1.

SUNTUNG MASRIYAH

PEKALONGAN

15 08 - 1989

24 11 - 1988

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

1.

BRILLYAN FAN HAFIDZ

PEKALONGAN

15 08 - 1989

aK

TIDAK

KAWIN

KERJA

2.

FAN AMANAH AR

PEKALONGAN

01 07 - 1994

aK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

DUL AZIS, S.Pd.

19820814 200701 1 005
PENATA MUDA / III.A
01 OKTOBER 2013
PEKALONGAN, 14 AGUSTUS 1982
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
JL.RAYA MESOYI-TALUN
RT.01 / RW. 01
DESA MESOYI
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 JANUARI 2007
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / Gaji Pokok Rp. 2.696.200,Besarnya Penghasilan
: Rp. 3.255.100,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 2 (DUA)
SK Terakhir yang dimiliki
: PENATA MUDA / III.A NO : 823/458/KP/X/2013
Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 13 Tahun, 11 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun, 2 Desember 2015

Kepala Sekolah

Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd
NIP. : 19650905 198702 1 002

DUL AZIS, S.Pd.

NIP. : 19820814 200701 1 005

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II
- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II
- dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

NAMA ISTRI / SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

1.

MUAWINATUL MILLAH

PEKALONGAN

09 05 - 1988

08 06 - 2009

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

1.

FARISTHA AZALIA
FARFALLA AZMIL

PEKALONGAN

27 03 - 2010

aK

SUDAH/BELUM

DARI
ISTRI/SU
AMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

DAPAT

BELUM

BELUM

MASIH /
TIDAK
SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

BELUM

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

HERI SUDIBYO, A.Ma.Pd

19570622 197802 1 002
PEMBINA / IV.A
01 OKTOBER 2003
SURAKARTA, 22 JUNI 1957
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
Rt. 01 / Rw. 02
DESA TALUN
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 FEBRUARI 1978
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / Gaji Pokok Rp. 4.762.000,Besarnya Penghasilan
: Rp. 5.238.300,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 1 (SATU)
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.A NO : 823.4/11533
Masa Kerja Golongan
: 32 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 37 Tahun, 10 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun,
Kepala Sekolah

Desember
2015
Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd
NIP.
:

19650905

HERI SUDIBYO, A.Ma.Pd

198702
1

002

NIP. : 19570622 197802 1 002

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II

- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II

dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

1.

NAMA ISTRI / SUAMI

SITI KHASANAH

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

PEKALONGAN

20 04 - 1662

25 02 - 1983

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI
ISTRI/SUAMI
KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

SUDAH/BELUM

DAMAILA PURWANTI

PEKALONGAN

13 12 - 1983

aK

TIDAK

KAWIN

KERJA

2.

ARI DWI NUGROHO

PEKALONGAN

16 01 1989

aK

TIDAK

BELUM

KULIAH

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

SUDARTI, S.Pd
19650506 198608 2 002
PEMBINA / IV.A
01 APRIL 2011
KLATEN, 06 MEI 1965
PEREMPUAN
ISLAM / WNI
DUKUH KASO TENGAH
Rt. 01 / Rw. 04
DESA DORO
KECAMATAN DORO
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 AGUSTUS 1986
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / Gaji Pokok Rp. 4.206.500,Besarnya Penghasilan
: Rp. 4.836.500,Jabatan Strukturil/Fungs.
: GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 3 (TIGA)
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.A NO : 823.4/3394
Masa Kerja Golongan
: 20 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 29 Tahun, 02 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun,
Kepala Sekolah

Desember
2015
Pegawai

yang bersangkutan,

IBROHIM, S.Pd
NIP.
:

19650905

SUDARTI, S.Pd
198702
1

002

NIP. : 19650506 198608 2 002

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II

- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II

dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

1.

NAMA ISTRI / SUAMI

SUPRIYANTO

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

PURBOLINGGO

08 - 03 - 1962

KARYAWAN PT

08 06 - 1989

1.550.000

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI
ISTRI/SUAMI
KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

BEKERJA

MASIH /
TIDAK SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

KAWIN

1.

MUHAMMAD LIKMAN

KLATEN

18 05 - 1993

aK

TIDAK

KAWIN

KERJA

2.

ISROVI AMALIA

PEKALONGAN

10 01 1994

AK

TIDAK

KAWIN

BELUM

3.

LUTFIAH AMALIA

PEKALONGAN

27 01 2003

aK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

SUDAH/BELUM

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

:
:
:
:

I. DATA PEGAWAI
1.
Nama lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat / Golongan (ruang)
4.
TMT Golongan (ruang)
5.
Tempat / Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Agama / Kebangsaan
8.
Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

SDN 01 MESOYI UPT DINDIKBUD TALUN

Jl. RAYA MESOYI TALUN DESA MESOYI KEC. TALUN
DINDIKBUD KABUPATEN PEKALONGAN
TEGUH SUDARMAWAN / 19781026 201001 1 002

IBROHIM, S.Pd
19650905 198702 1 002
PEMBINA / IV.A
01 APRIL 2012
PEKALONGAN, 22 JUNI 1957
LAKI - LAKI
ISLAM / WNI
DUKUH KARANGDOWO
Rt. 01 / Rw. 02
DESA TALUN
KECAMATAN TALUN
KABUPATEN PEKALONGAN
TMT Capeg
: 01 FEBRUARI 1978
Jenis Kepegawaian **)
: Pejabat Negara / PNSP / TNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP.dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.dpk.II / PNSD.II /
PNSD.dpb.inst.lain ( swasta ) / PNSD.dpk inst.lain ( swasta ) /
PNSD.dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat.
Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg.Tetap MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Skorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan ( pens.peg.negeri dpk.jabatan
semula ).
Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No. 30 Tahun 2015 / Gaji Pokok Rp. 4.078.100,Besarnya Penghasilan
: Rp. 4.828.000,Jabatan Strukturil/Fungs.
: KEPALA SEKOLAH / GURU SD
Jumlah Keluarga Tertanggung
: 2 (DUA)
SK Terakhir yang dimiliki
: PEMBINA / IV.A NO : 823.4/2544/2012
Masa Kerja Golongan
: 23 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 37 Tahun, 10 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
Dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan

Talun,
Kepala Instansi

Desember
2015
Pegawai

yang bersangkutan,

NIP.

W I T O, S.Pd
:

19630223

IBROHIM, S.Pd
198405
1

001

NIP. : 19650905 198702 1 002

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah tk.I / II

- dpk.I / II dipekerjakan pada daerah tk.I / II

dpb.= diperbantukan; dpk.= dipekerjakan.

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO

1.

NAMA ISTRI / SUAMI

NURAKHMAH

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

N.I.P / N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI / SUAMI
KE

PENGHASILA
N BULAN

PEKALONGAN

12 04 - 1964

08 - 02 - 1990

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI
ISTRI/SUAMI
KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT /
TIDAK
TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH /
TIDAK SEK /
KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

SUDAH/BELUM

AYU FIKRINA

PEKALONGAN

31 01 1991

aK

TIDAK

BELUM

KERJA

2.

M. BAGUS RISQIAWAN

PEKALONGAN

25 02 1995

aK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH