Anda di halaman 1dari 16

TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASKULAR


ACCIDENT

Oleh :
Nama
NIM
Tingkat

: Patricia Candra Dewi


: P17420213021
: III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2016
LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASKULAR ACCIDENT
A. Latar Belakang
Stroke adalah gangguan fungsi otak, yang timbul mendadak,
berlangsung lebih dari 24 jam disebabkan kelainan peredaran darah otak.
Stroke merupakan 10% penyebab kematian di seluruh dunia dan penyebab
keenam dari kecacatan (disability), tanpa penanggulangan dan pencegahan
yang tepat stroke dapat menjadi penyebab keempat dari kecacatan pada

tahun 2030 (Arofah, 2011).


Stroke merupakan masalah neurologik primer yang ada di dunia,
sedangkan Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke
terbesar di Asia. Prevalensi stroke di Indonesia sekitar 1-2 persen dari
penduduk Indonesia, yakni sekitar 2-3 juta jiwa. Rendahnya kesadaran
akan faktor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala stroke, belum
optimalnya pelayanan stroke dan ketaatan terhadap program terapi untuk
pencegahan stroke ulang berkontribusi terhadap peningkatan kejadian
stroke ulang (Safitri, 2012).
Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk
mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara
30%43% dalam waktu 5 tahun. Kejadian setelah serangan otak sepintas,
20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya
mengalami serangan stroke ulang dalam waktu 2472 jam (Erpinz, 2010)
B. Definisi
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler (Smeltzer et al, 2005).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Corwin, 2009).
Jadi dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak

C. Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
1. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
b) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
2. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:


1. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
2. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
D. Etiologi
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting
adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang
menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular.
Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi,
penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau
penyakit vascular perifer.
E. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan

edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang
dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa
otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron
di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume

darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan


dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons
sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
F. Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan
gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
G. Komplikasi
Selain kematian, komplikasi stroke meliputi:
1. Aritmia (detak jantung tidak beraturan) dan infark miokardial
2.
3.
4.
5.

(kematian sel-sel jantung)


Pneumonia dan edema paru
Disfagia (kesulitan menelan) dan aspirasi
Trombosis vena
Infeksi saluran kencing, tidak dapat menahan kencing (inkontinensia

urine), dan tidak dapat melakukan kegiatan seksual (disfungsi seksual)


6. Perdarahan di saluran cerna
7. Mudah jatuh sehingga mengalami patah tulang
8. Depresi
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin
7. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
I. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
6. Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara

percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat


dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
7. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Pengkajian Primer
A : (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan
gangguan servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress
pernafasan, ada secret atau tidak.
B : (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya
pernafasan, frekuensinafas danpergerakan dinding dada, suara

pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari


jalan nafas.
C : (Circulation): kaji ada tidaknya denyut nadi,
kemungkinan syok, dan adanyaperdarahan eksternal, denyut
nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk dewasa,
nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban,
tanda- tandaperdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau trauma.
D : ( Disabiliti): kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status
kesadaran lebih dalam(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan
motorik dan sensorik.
E : ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya.
3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
c. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif, kegemukan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
e. Riwayat alergi obat
Kaji apakah ada riwayat alergi terhadap obat , serta antibiotik
4. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah

tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara
usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,
tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai

ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu


mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. Intervensi Keperawatan
Dx 1 :
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan suplai aliran darah ke otak lancar
NOC : Circulation status
Kriteria Hasil :
1) Tekanan systole dandiastole dalam rentang normal
2) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
3) Tingkat kesadaran membaik
NIC : Management Circulation
Intervensi :
1) Berikan informasi kepada keluarga
2) Monitor tekanan perfusi serebral
3) Catat respon pasien terhadap stimuli
4) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
5) Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

6) Monitor intake dan output cairan


7) Restrain pasien jika perlu
8) Monitor suhu dan angka WBC
9) Kolaborasi pemberian antibiotik
Dx 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan jalan nafas nafas kembali normal
NOC : Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
1) Tanda Tanda Vital dalam rentang normal
2) Tidak ada sianosis
3) Jalan Nafas paten
NIC : Airway Management
Intervensi :
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodilator bila perlu
10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12) Monitor respirasi dan status O2
Dx 3 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik
NOC : Joit movement : Active
Kriteria Hasil :
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Klien memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
NIC : Exercise therapy : ambulation
Intervensi :
1) Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.
2) Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan ,
seperti : bel atau lampu pemanggil

3) Bantu / lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi,


pakailah gerakan perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada
paha secara teratur
4) Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat )
5) Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat
kaki
6) Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristirahat
tanpa terganggu
7) Berikan posisi alih baring setiap 2 jam
8) Monitor tanda-tanda vital
9) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
Dx 4 : Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan kebutuhan mandiri klien dapat terpenuhi
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
1) Klien terbebas dari bau badan
2) Klien menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC

: Self Care assistance : ADLs

Intervensi :
1) Kaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam melakukan
2)
3)
4)
5)
6)

kebutuhan perawatan diri


Bantu saat pasien makan sesuai kebutuhan
Lakukan perawatan kateter setiap hari
Lakukan higiene oral setiap hari
Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas
Bantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka

untuk latihan memeras, bola karet.


7) Berikan higiene secara total sesuai indikasi
8) Berikan bantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi
untuk menetapkan kebutuhan
9) Jelaskan pentingnya perawatan diri.

Dx 5 : Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi terjadi trauma pada pasien
NOC : Risk Control
Kriteria Hasil :
1) Klien terbebas dari cedera
2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
3) Klien mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC

: Environment Management (Manajemen lingkungan)

Intervensi :
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4) Memasang side rail tempat tidur
5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7) Membatasi pengunjung
8) Memberikan penerangan yang cukup
9) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

D. Evaluasi
Dx 1 :
1) Tekanan systole dandiastole dalam rentang normal
2) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
3) Tingkat kesadaran membaik
Dx 2 :
1) Tanda Tanda Vital dalam rentang normal
2) Tidak ada sianosis
3) Jalan Nafas paten
Dx 3 :
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Klien memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Dx 4 :
1) Klien terbebas dari bau badan
2) Klien menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Dx 5 :
1) Klien terbebas dari cedera
2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
3) Klien mampu mengenali perubahan status kesehatan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2005. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:
EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo