Kepala Puskesmas
PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPIKAL
ANESTESI
PUSKESMAS
dr. Dian Hayu.N
WATUMALANG
SPO
1. Tujuan
No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
: 7.2.1.c
:
:
:
:
: 3 halaman
2. Kebijakan
3. Definisi
4. Prosedur
5. Diagram Alir
Petugas
Mempersiapkan
alat/ bahan dan
sarana
perlindungan diri
Menentukan posisi
kerja
Melakukan
disinfeksi daerah
kerja
Menyemprot
anestetikum pada
kapas
Mengadaptasikan
tang dan
mencengkram gigi
Mengaplikasikan
tang
Mengambil tang
Menempelkan
kapas pada gusi
Mengeluarkan gigi
Menekan alveolus
Perlu resep
Ya
Memberi resep
Blangko resep
tdk
Memberi instruksi
Selesai
6. Referensi
7. Dokumen
1. Prosedur pelayanan klinik gigi dan mulut rawat jalan UPT Puskesmas
Terkait
8. Distribusi
2.
3.
4.
1.
2.
Watumalang
Rekam medis
Form resep
Register harian
Dokter Gigi
Perawat Gigi
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl.mulai
diberlakukan
Disahkan oleh
TOPIKAL ANESTESI
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
WATUMALANG
DAFTAR
TILIK
No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
: 7.2.1.c
:
:
:
:
: 3 halaman
Unit
: .........
Nama Petugas
: .........
No
1.
Langkah Kegiatan
Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
2.
digunakan,
Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri,
3.
4.
5.
2%,
Apakah petugas mengambil gulungan kapas yang telah diberi
6.
7.
8.
9.
10.
Ya
Tidak
TB
11.
12.
pasien,
Apakah petugas memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai
13.
Jumlah
...............
NIP: ...................