Anda di halaman 1dari 3

Hasil Pembelajaran :

S:
Keluhan Utama : Mata kanan tidak dapat melihat
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan Pasien mengeluhkan

mata kanan tidak dapat melihat sama sekali, sebelum tidak dapat melihat sekali awalnya pasien
mengeluhkan mata kanan terasa kabur dan berawan keluhan ini dirasakan sejak bulan Agustus 2012,
keluhan mata kanan memberat hingga tidak dapat melihat sama sekali sejak 4 bulan yang lalu. Mata
merah dan nyeri disangkal. Nyerocos dan mata terasa mengganjal juga disangkal. Pasien kontrol rutin ke
poli mata setiap bulan sejak Agustus 2012.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit gula (+), riwayat darah tinggi (+).
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.
Status Generalis :
Keadaan umum

: Tampak kesakitan

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

tekanan darah 120/80 mmHg


nadi 80x/menit
suhu 38,8 C
respirasi 18x/menit
Kepala leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-),
pembesaran kgb (-/-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, tidak tampak deformitas, tidak terdapat retraksi.
Palpasi : ketinggalan gerak (-).
Perkusi : Sonor pada regio pulmo sinistra dan dextra.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), whez -/Cor
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V Linea axillaris anterior sinistra, kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan jantung di SIC IV LPS dx
Batas jantung kiri jantung di SIC V LMC sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : flat, tidak ada deformitas.
Auskultasi: Persitaltic usus normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen 4 kuadran (+), nyeri tekan titik Mc.Burney (+), nyeri tekan
epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: Tymphani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas
Superior: Tidak terdapat oedema, tidak ada sianosis.
Inferior: Tidak ada oedema di kedua kaki, akral hangat, tidak ada sianosis.
Pemeriksaan oftalmologi: Tajam penglihatan: 4/5-1/300, Gerakan bola mata: bebas-bebas, Posisi:
orthophoria, Palpebra : tenang-tenang, TIO: normal-normal, Konjungtiva: tenang-tenang, Kornea:
Jernih-jernih, Bilik mata depan: dalam-dalam, Iris dan Pupil: bulat, sentral, reflex cahaya positif -,
sentral, reflex cahaya positif, Lensa: jernih-sangat keruh, Funduskofi: tidak dilakukan-tidak dilakukan.
A:
OD Katarak senilis stadium matur

P:
Planning Diagnosis :
Rujuk untuk operasi
Planning Penatalaksanaan :
Terapi

Clearin ED 3 x gtt I ODS

Cendo midriati ED 3 x gtt I ODS

Tindakan

Operasi EKEK

Planning monitoring :
-

Keluhan dan keadaan klinis


vital sign
tanda tanda metastasis

Planning edukasi :
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada keluarga, serta pengobatan, komplikasi dan

prognosisnya
Menjelaskan bahwa katarak sudah matang dan harus dilakukan tindakan operasi.
Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi beserta kemungkinan komplikasi yang
ditimbulkan oleh tindakan operasi tersebut.

Anda mungkin juga menyukai