DAFTAR ANAK ANAK

1. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ).

Yang menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No.

Nama

Status anak
( AK )
( AT )
( AA )

Tanggal
Lahir

Belum
Pernah
Kawin

Bersekolah/
Kuliah pada

Tidak mendapat
1. Beasiswa
Dharma Siswa.
2. Ikatan Dinas

Lahir dari Perkawinan

Nama ayah

Nama Ibu

Tgl.Meninggal
Nya/diceraikan
Nya ayah/ibu
XX2

Diangkat menurut :
a. Putusan
Pengadilan
Negeri.
b. Hukum Adopsi bagi
Keturunan Tionghoa.

2. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ).

Yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No.

1.
2.
3.
4.

Nama

Primalita Putri D.
Achmad Andicha R.
Achmad Trieandi N.
Ghayatri Anandhia P.

Status anak
( AK )
( AT )
( AA )

AK
AK
AK
AK

Tanggal
Lahir

16-10-1991
20-09-1993
04-01-1996
13-15-1999

Belum
Pernah
Kawin

Belum Kawin
Belum Kawin
Belum Kawin
Belum Kawin

Bersekolah/
Kuliah pada

Kuliah
Kuliah
Kuliah
SMA

Tidak mendapat
3. Beasiswa
Dharma Siswa.
4. Ikatan Dinas

~
~
~
~

Lahir dari Perkawinan

Nama ayah

Nama Ibu

Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.

Siti Napisah,SE.MM
Siti Napisah.SE.MM
Siti Napisah,SE.MM
Siti Napisah,SE.MM

1. Supaya dilampirkan surat salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika dilampirkan dari suami/isteri yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

Tgl.Meninggal
Nya/diceraikan
Nya ayah/ibu
XX2
~
~
~
~

Diangkat menurut :
c. Putusan Pengadilan
Negeri.
d. Hukum Adopsi bagi
Keturunan Tionghoa.
~
~
~
~