Anda di halaman 1dari 4

Implementasi Keperawatan

Nama : Ny. P
Umur : 40 tahun
Tgl/jam

Ruang : Hemodialisa
No. Reg :
Diagnosa
Keperawatan
Pre HD

II

III

Implementasi

Respon Klien

1. Mengkaji status pernapasan klien (RR,


kedalaman nafas, penggunaan otot bantu
pernafasan)
2. Mempertahankan jalan napas yang paten
dengan memberikan posisi semi fowler
3. Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi

1. RR: 28X/menit; napas cepat dan dangkal;


terdapat
penggunaan
otot
bantu
pernafasan
2. Klien setuju untuk tidur dengan posiis
supinasi dan semi fowler
3. Tidak terdapat tanda-tanda hipoventilasi
seperti sianosis, disorientasi dll

1. Pertahankan catatan intake dan output yang


akurat
2. Monitor hasil Hb
3. Monitor hasil dinamik
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor indikasi retensi cairan
6. Kaji lokasi edema
7. Kolaborasi dalam tindakan hemodialisis
(untrafiltrasi)

1. Pasien mengatakan minum air + 350 cc


sehari
2. Pasine kooperatif
3. TD: 180/140 mmHg Nadi: 92x/mnt RR:
28x/mnt S: 37 0C
4. Terdapat edema (pitting edema +2) di
ekstremitas bawah dan asites (lingkar
perut: 70)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari

1. Pusing dirasaan pada kepala bagian


belakang, pusing seperti tertekan dan
dirasakan hilang timbul. Pusing dapat
datang sepajang hari (4-5 kali). Klien

Paraf

3.
4.

5.
6.
7.
Intra HD
I

Post HD
I

ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat

1. Monitor status sirkulasi, BP, warna kulit,


suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme,
nadi perifer, dan CRT
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Monitor tanda dan gejala asites
5. Posisikan klien secara supinasi, kaki elevasi
untuk peningkatan preload dengan cepat
6. Lihat kepatenan jalan napas
7. Ajarkan klien dan keluarga untu mengenali
tanda-tanda syok
8. Ajrkan klien dan keluarga untuk mengatasi
syok di lini pertama

1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

mengatkan sudah 2 hari tidurnya kurang


2. Wajah klien tampak grimace, dan lesu
3. Klien dan keluarga kooperatif
4. Klien mengatakan lebih nyaman setelah
melakukan teknik napas dalam

1. CRT >2 dtk


TTV :
TD:190/100mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 21 x/mnt
S : 36,4o C
3. BB: 50kg BB kering: 49kg Uf Goal: 1.50
Heparin : 5000 unit Qd: 185 puratan
4. Pasien tidak pusing, tidak mual
5. Pasien kooperatif
6. Asites berkurang dari sebelumnya ( 65)
7. Klien dan keluarga dapat menyebutkan
kembali tanda dan gejala syo
8. Klie dan keluarga dapat menyebutkan
kembali cara mengatasi syok di lini pertama

1. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan


yang terlihat pada klien
2. TD: 200/120 mmHg Nadi: 108 x/mnt RR:

2. Monitor TTV ortostatik


3. Pertahanan bedrest

19x/mnt S:37 0C
3. Klien dan keluarga kooperatif
4. CRT>2 dtk

4. Lindungi klien dari trauma yang dapat


menyebabkan perdarahan
5. Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (CRT)
6. Lakukan pressure dressing pada area luka
7. Monitor nadi distal diarea luka
8. Instruksikan klien untuk menekan area
luka saat batuk atau bersin
9. Instruksikan untuk membatasi aktivitas
Post HD
II

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai


pasien lain
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
tangan
3. Ajarkan teknik cuci tangan 6 langkah
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
5. Gunakan skort dan sarung tangan sebagai
perlindungan
6. Pertahankan lingkungan aseptik saat
pemasangan alat
7. Monitor tanda gejala infeksi sistemik dan
lokal

1.Klien kooperatif
2.Klien dapat mengulagi kembali cara cuci
tangan 6 langkah dengan benar
3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan
kembali tanda-tanda adanya infeksi
dengan benar

8. Pertahanan teknik asepsis


9. Ajarkan cara menilai infeksi
10. Ajarkan cara menghindari infeksi