Anda di halaman 1dari 16

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 11 September 2013 telah dipresentasikan portofolio oleh:

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama peserta

: dr. Ika Nurmalita Sari

Dengan topik

: TB paru anak

Nama pendamping

: dr. Permadi, SpA

Nama wahana

: RSUD Pacitan

Nama peserta presentasi

Tanda tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

( dr. Permadi, SpA )

Portofolio
Nama peserta
Nama wahana
Topic
Tanggal (kasus)
Nama pasien
Tanggal presentasi
Tempat presentasi

: Ika Nurmalita Sari


: RSUD Pacitan
: TB Paru anak
: 2 September 2013
: An. N
: 11 September 2013
: RS Pacitan

Obyektif presentasi
:
Keilmuan
Diagnostic
neonatus
bayi
Deskripsi

No. RM : 200642
Nama pendamping : dr. Permadi, SpA

Ketrampilan
Penyegaran
Managemen
Masalah
anak
remaja
dewasa
lansia
: anak perempuan 5 tahun dengan keluhan sering

Tinjauan pustaka
Istimewa
bumil
batuk 2 bulan ini,

kadang demam, BB susah naik


Tujuan
: mengobati keluhan pasien, edukasi untuk patuh minum obat sampai
tuntas
Bahan bahasan
Cara membahas

Tinjauan pustaka
Diskusi

Data pasien :

Riset
Presentasi dan diskusi

Nama : An. N

Kasus
Email

Audit
Pos

No RM : 200642

Data utama untuk bahan diskusi :


1. Gambaran klinis / diagnosis:
Pasien datang dengan keluhan batuk (+) sudah 2 bulan ini, kadang disertai pilek, badan
sering hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak sulit keluar, sesak (-), mual (-),
muntah (-), diare(-). BAK dan BAB lancer. Nafsu makan tidak terlalu lahap, sua ngemil,
berat badan susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada tetangga yang sedang dalam
pengobatan TB.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis : susp TB paru


Riwayat penyakit keluarga: (-)
Riwayat penyakit dahulu : (-)
Riwayat pekerjaan : (-)
Lain-lain :
Laboratorium :
Anti TB IgG : Negatif
Darah Lengkap : dbn
Ro Thorax :
Penebalan hilus kanan kiri dengan bronchovaskular patern meningkat, dapat
merupakan gambaran Hillar Lymphadenopathy, yang disertai patchy infiltrate di

suprahilar dan paracardial kanan kiri, adakah kemungkinan suatu Primary Lung
Tuberculosis ( mohon korelasi klinis).
Daftar pustaka :

Buku saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2008. Jakarta : WHO Indonesia

Hasil pembelajaran :
1. Subyektif
Nama

: An. N

Umur

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Belum kawin

Suku bangsa

: Indonesia

Tgl Masuk RS

: 2 September 2013

No. Register

: 200642

A. Anamnesis
2-9-2013
Keluhan Utama: Os datang dengan keluhan batuk
Os datang dengan keluhan batuk (+) sudah 2 bulan ini, kadang disertai pilek, badan sering
hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak sulit keluar, sesak (-), mual (-), muntah (-),
diare(-). BAK dan BAB lancer. Nafsu makan tidak terlalu lahap, sua ngemil, berat badan
susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada tetangga yang sedang dalam pengobatan
TB.
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal
Sistem respirasi
Sistem cardiovascular
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem musculoskeletal

: nyeri kepala (-), demam (-), penurunan kesadaran (-)


: sesak napas (-), batuk (+), pilek (-)
: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
: nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
: nyeri BAK (-)
: nyeri (-), keterbatasan gerak (-)

2. Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

: TD : tidak dilakukan
N

: 104 x/menit

RR : 16x/menit
T

: 36,7 oC

Status Generalis
Kepala :
Bentuk

: mesocephal

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung

: discharge (-)

Mulut

: bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Telinga

: tidak ada kelainan

Leher

: JVP tidak meningkat, teraba pembesaran (+) kelenjar limfe

Thorax

: simetris, deformitas tidak ada, tidak ada ketinggalan gerak, paru vesikuler
kanan-kiri, cor S1-S2 regular

Abdomen : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan region umbilicus dan suprapubik (-),
peristaltic (+)
Ekstremitas: edema (-), bintik kemerahan (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Anti TB IgG : Negatif
Darah Lengkap :
Wbc : 6,29
Neu : 3,36
Lym : 4,34
Mon : 0,40
Eos : 0,18
Bas : 0,01
Neu% : 40,6
Lym% : 52,3
Mon% : 4,8
Eos% : 2,2
Bas% : 0,1
RBC
HGB
HCT
MCV

:4,54
: 12,0
: 37,8
: 83,3

MCH
MCHC
RDW-CW
RDW-SD

: 26,4
: 31,7
: 15,7
: 45,9

PLT : 320
MPV : 7,4
PDW : 15,9
PCT : 0,237
Ro Thorax :
Penebalan hilus kanan kiri dengan bronchovaskular patern meningkat, dapat
merupakan gambaran Hillar Lymphadenopathy, yang disertai patchy infiltrate di
suprahilar dan paracardial kanan kiri, adakah kemungkinan suatu Primary Lung
Tuberculosis ( mohon korelasi klinis).

3. Assessment
Dalam portofolio ini akan dibahas tentang sebuah kasus mengenai pasien dengan
keluhan batuk. Dimana batuk merupakan tanda dari penyakit tertentu bergantung dari gejala
lain yang menyertai.
Pada kasus ini didapatkan pasien datang dengan keluhan batuk. Keluhan batuk (+) sudah 2
bulan ini, kadang disertai pilek, badan sering hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak
sulit keluar, sesak (-), mual (-), muntah (-), diare (-). BAK dan BAB lancar. Nafsu makan tidak
terlalu lahap, suka ngemil, berat badan susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada
tetangga yang sedang dalam pengobatan TB.
. Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien, kondisi pasien mengarah pada susp
TB paru.
Penegakan diagnosis pada kasus TB paru dapat diperoleh melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemudian dilakukan dengan system scoring.
STATUS GIZI
Berat ideal
: (umur(th)x2) + 8
Usia : 5 tahun, maka BB ideal (5x2)+8 : 18kg
Z score BB/TB :
TB
: 105

BB
: 14,7 kg
Antropometri : -2SD sampai +2 SD GIZI BAIK
DIAGNOSIS
Diagnosis TB saat ini menggunakan system scoring.

Berdasarkan dari table di atas maka perhitungannya :

Kontak dengan pasien TB BTA (+)


Demam > 2minggu
Batuk > 3minggu
Pembesaran kelenjar limfe
Ro Thorax (sugestif TB)
Total

:3
:1
:1
:1
:1
:7

Jumlah skore adalah > 6, maka dapat ditegakkan diagnosis bahwa os menderita TB paru anak,
sehingga os dapat diterapi dengan terapi TB paru anak.
4. Plan
TERAPI
Nama Obat
Isoniazid
Rifampisin

Dosis harian
(mg/kgBB/hari)
5-15
10-20

Dosis maksimal
(mg/hari)
300
600

Pirazinamid
Etambutol
Streptomisin

15-30
15-20
15-40

Maka dosis pada os untuk :


Tahap intensif (2bulan)
Tahap lanjutan (4 bulan)

2000
1250
1000
: R (150), H (75), Z (225)
: R (150), H (75)

Kemudian edukasi kepada oragtua pasien untuk :

Menjadi Pengawas Minum Obat(PMO) bagi anaknya


Kontrol rutin

TB PARU ANAK

A. DEFINISI
TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat
juga mengenai organ tubuh lainnya.
B. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko terjadinya infeksi TB adalah
1. Anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif)
2. Daerah endemis
3. Kemiskinan
4. Lingkungan yang tidak sehat(hygiene dan sanitasi tidak baik)
5. Tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara)
Sumber infeksi TB anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang
infeksius, terutama dengan BTA positif.
C. PATOGENESIS
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya
yang sangat kecil ( < 5m), kuman TB dalam percik renik (droplet nuklet) yang terhirup
dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya
oleh mekanisme imunologik nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik.
Akan tetapi pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancukan. Pada individu
yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit
kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi sebagian kecil kuman TB yang
tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya
menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut,
yang dinamakan focus primer Gibon.
Dalam focus primer gibbon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus bawah atau
tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler),

sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar
paratrakeal. Gabungan antara focus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan
kompleks primer (primary complex).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks
primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB bervariasi selama
2-12 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut,
kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk
merangsang respon imunitas seluler.
Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.
Setelah terjadi kompleks primer, imunitas tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat
diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberculin
positif. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negative. Pada sebagian besar individu
dengan system imun yang berfungsi dengan baik, pada saat system imun seluler
berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi seejumah kecil kuman TB dapat
tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang
masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik.
Setelah imunitas selular terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.
D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala umum pada TB anak :
1. Demam lama (>2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam
tifoid,ISK,malaria), yang dapat disertai keringat malam. Demam umumnya tidak
tinggi.
2. Batuk lama > 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan.
3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan gizi yang adekuat.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan
adekuat (failure to thrive)
5. Lesu atau malaise
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare
Gejala spesifik :
1. TB kulit / skrofuloderma
2. TB tulang dan sendi, dengan gejala gibbus (benjolan di punggung), sulit
membungkuk, pincang, pembengkakakn sendi

TB tulang punggung (spondilitis) : gibbus


TB tulang panggul (koksitis)
: pincang
TB tulang lutut
: pincang dan/ atau bengkak
TB tulang tangan dan kaki
3. TB susunan saraf pusat
Meningitis TB : dengan gejala irritable, kaku kuduk, muntah-muntah, dan
kesadaran menurun
4. TB abdomen : fenomena papan catur, pada palpasi dan auskultasi daerah
abdomen ditemukan daerah pekak dan timpati berselang seling seperti gambaran
papan catur.
5. Gejala mata :
Conjunctivitis phlyctenularis

Tuberkel koroid yang hanya terlihat dengan funduskopi

E. DIAGNOSIS
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan diteukannya M. Tuberculosis pada pemeriksaan
sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal (CSS), cairan pleura, atau biopsy jaringan. Pada
anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah
kuman (paucibaccilary) dan sulitnya pengambilan specimen (sputum).
Penyebab pertama yaitu jumlah kuman TB di secret bronkus pasien anak lebih sedikit
daripada dewasa, karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe
hilus dan parenkim paru bagian perifer.
Penyebab kedua yaitu sulitnya melakukan pengambilan specimen / sputum. Pada anak,
karena lokasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan langsung dengan bronkus,
maka produksi sputum tidak ada/minimal dan gejala batuk juga jarang.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji Tuberkulin
Uji tuberculin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1ml PPD RT-23 2TU
atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan
setelah 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan secara indurasi yang
timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk
menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal
indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam

millimeter. Secara umum hasil tuberculin dengan diameter indurasi > 10mm dinyatakan
positif tanpa menghiraukan penyebabnya.
Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya system imu (imunokompromais), maka
cut off-point hasil positif yang digunakan adalah >5 mm. Keadaan ini dapat dijumpai
pada pasien dengan gizi buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, atau
pasien yang mendapat imunosupresan jangka panjang (> 2 minggu).
Uji tuberculin positif menunjukkan adanya infeksi TB dan kemungkinan ada TB aktif

( sakit TB ) pada anak.


Dapat mendeteksi TB secara dini
Uji tuberculin dapat negatif pada TB berat dan anergi ( malnutrisi, penyakit sangat

berat, pemberian imunosupresif)


Uji tuberculin dengan tuberculin baku PPD RT23 2TU dikatakan positif bila indurasi

> 10 mm pada gizi baik, dan > 5 mm pada gizi buruk


Jika uji tuberculin meragukan (hasil 5-9 mm bukan pada gizi buruk) dilakukan uji
ulang dalam waktu minimal 2 minggu.

2. Uji interferon
Pada uji IFN-, limfosit darah tepi distimulasi secara in-vitro dan kadar IFN-
yang dihasilkan oleh sel limfosit T tersensitisasi diukur dengan cara ELISA.
Pemeriksaan ini hanya membutuhkan sekali kunjungan. Spesifitas pemeriksaan ini lebih
tinggi daripada uji tuberculin karena tidak ada reaksi silang dengan vaksinasi BCG dan
infeksi Mycobacterium atipik.
3. Radiologis
Tidak selalu dapat mendeteksi TB aktif karena sebagian besar tidak khas.
Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah :
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate
Konsolidasi segmental/lobar
Milier
Kalsifikasi dengan infiltrate
Atelektasis
Kavitas
Efusi pleura
Tuberkuloma
Catatan :

Jika dijumpai ketidaksesuaian antara gambaran klinis (ringan) dengan gambaran


radiologis (berat), harus dicurigai TB
Foto rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral, tetapi kalau tidak
mungkin PA saja
Foto rontgen dibaca oleh ahlinya (dokter spesialis anak, dokter spesialis
radiologi, dokter spesialis paru, atau dokter spesialis penyakit dalam)
4. Serologis
Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imunologik antigen antibody
spesifik untuk M. Tuberculosis ELISA dengan MENGGUNAKAN ppd, a60, 38kDa,
lipoarabinoman (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus,
cairan pleura, dan CSS terus dilakukan.
5. Mikrobiologis
Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan
mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu
pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan
biakan kuman M. Tuberculosis.
Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan
specimen berupa sputum. Sebagai gantinya dilakukan pemeriksaan bilas lambung 3 hari
berturut-turut minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mikroskopik langsung pada anak
sebagian besar negative, sedangkan hasl biakan M. tuberculosis memerlukan waktu yang
lama yaitu sekitar 6-8 minggu.
6. Patologi anatomi
Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,
terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi limfosit. Granuloma tersebut
mempunyai karakteristik perkejuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma.
G. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

H. PENATALAKSANAAN TB
1. Obat TB yang digunakan
Nama Obat

Dosis harian
(mg/kgBB/hari

Dosis

Efek samping

Hepatitis,
hipersensitivitas
Cairan tubuh

Isoniazid

)
5-15

maksimal
(mg/hari)
300

Rifampisin

10-20

600

kemerahan,
kulit,
Pirazinamid
Etambutol

15-30
15-20

neuritis

perifer,

berwarna

orange

gastrointestinal,

hepatitis,

reaksi

trombositopenia,

2000

peningkatan enzim hati


Toksisitas
hati,

1250

gastrointestinal
Neuritis optic,

artralgia,

ketajaman

mata

berkurang, buta warna merah-hijau,


penyempitan

lapang

pandang,

hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin 15-40

1000

Ototoksik, nefrotoksik

2. FDC
Berat badan
5-9
10-14
15-19
20-32

2 bulan
RHZ (75/50/150)
1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet

4 bulan
RH (75/50)
1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet

Catatan :
Bila BB > 33kg, dosis disesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosis maksimal)
Bila BB < 5 kg, sebaiknya dirujuk ke RS
Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet
Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per
kgBB
3. Evaluasi
Sebaiknya pasien control setiap bulan untuk menilai perkembangan hasil terapi
memantau timbulnya efek samping obat. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2
bulan terapi. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu menghilang atau
membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misal
penambahan BB yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu
makan.
Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara
rutin. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya
tinggi.
2 bulan pengobatan klinis membaik, maka obat diteruskan
2 bulan pengobatan klinis memburuk atau tidak ada perbaikan, rujuk ke RS atau

dokter ahli (untuk evaluasi diagnosis)


Bagi yang makan obat tidak teratur (tidak makan obat setelah makan obat teratur
2 bulan) diberikan tambahan etambutol selama 4 bulan

4. Obat profilaksis
Pencegahan dengan INH 5-10 mg/kgBB/hari :
a. Profilaksis primer

Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular (BTA +), diberikan selama ada
kontak, minimal 3 bulan
b. Profilaksis sekunder
Diberikan selama 1 tahun atau sesuai indikasinya. Anak dengan infeksi TB yaitu uji
tuberculin positif dan klinis baik :
Anak di bawah 5 tahun
Menderita penyakit infeksi (morbili, varicela)
Mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik, steroid)
Umur akhil baliq
Infeksi baru TB (kurang dari 12 bulan = konversi baru uji tuberculin)
5. Penghentian obat
Bila telah menjalani 6-12 bulan pengobatan, evaluasi perbaikan klinis :
Berat badan meningkat
Nafsu makan membaik
Gejala hilang : demam, batuk
Maka pengobatan dapat dihetikan