Anda di halaman 1dari 5

no

diagnosa

Gangguan

Tujuan dan kriteria hasil


Setelah dilakukan perawatan 3x

pertukaran

gas 24 jam klien memperlihatkan

berhubungan

pertukaran gas yang efektif

dengan

Kriteria hasil :

peningkatan
tekanan
intrakranial.

1. Melaporkan

intervensi

1. Kaji

kesadaran

3.

1. Mengkaji

nafas

benar

benar

lakukan

penghisapan sekresi
Monitor kecepatan nafas,
irama

dan

kesadaran
membuka

jalan nafas.
2. Mempertahankan patensi jalan

nafas dengan posisi yang


dan

tingkat

klien,kemampuan

membuka jalan nafas.


2. Pertahankan patensi jalan

dispnea
2. RR dalam batas normal

darah yang efektif

tingkat

klien,kemampuan

penururunan

16-20 kali per menit


3. Menunjukkan
gas-gas

implementasi

dengan

posisi

dan

yang

lakukan

penghisapan sekresi
3. Memonitor kecepatan

nafas,

kedalaman

irama dan kedalaman setiap 15

setiap 15 menit sampai

menit sampai dengan 1 jam.


4. Mendengarkan suara nafas

dengan 1 jam.
4. Dengarkan suara nafas
setiap 2-4 jam.
5. Kaji
status
(denyut

nadi,

untuk

sirkulasi

sirkulasi

(denyut nadi,

tekanan

warna kulit) setiap jam untuk

darah, warna kulit) setiap


jam

setiap 2-4 jam.


5. Mengkaji
status

mendeteksi

hipoksia.
6. Monitor nilai analisa gas
darah

untuk

ketidaknormalan

asam

tekanan darah,

mendeteksi hipoksia.
6. Memonitor nilai analisa

gas

darah untuk ketidaknormalan


asam

basa

dan

saturasi oksigen.
7. Memberikan

menurun
oksigen

basa
7.

dan

menurun

sebagaimana intruksi.
8. Menganjurkan nafas dalam dan

oksigen

batasi batuk setiap 1-2 jam.


9. Mengkaji
warna

saturasi oksigen.
Berikan

sebagaimana intruksi.
8. Anjurkan nafas dalam dan
batasi

batuk

setiap

jam.
9. Kaji

1-2

jumlah,konsisiten
paru.sebagaimana
untuk

warna

jumlah,konsisiten

sekresi

sekresi

untuk

kebutuhan

menetapkan kebutuhan
kultur

sputum

dan

pengobatan

paru.sebagaimana
kebutuhan

untuk

menetapkan

kebutuhan

untuk kultur sputum dan


pengobatan
5

Gangguan rasa

Setelah

nyaman nyeri

keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri

berhubungan

berkurang

dengan

kriteria hasil :

peningkatan
tekanan

dilakukan
sampai

hilang

tindakan 1. Ajarkan
dengan

penyebab

relaksasi

dengan 1. Mengajarkan

teknik

relaksasi

nyeri,

dengan

menarik nafas panjang.


menarik nafas panjang.
2. Observasi penyebab timbulnya nyeri 2. Mengobservasi penyebab timbulnya nyeri
(takut, marah, cemas)
(takut, marah, cemas)
3. Monitor karakteristik nyeri melalui 3. Memonitor karakteristik

1. Klien mampu mengontrol nyeri


(tahu

teknik

nyeri

melalui

respon verbal dan hemodinamik.


respon verbal dan hemodinamik.
mampu 4. Observasi adanya gambaran nyeri 4. Mengobservasi adanya gambaran nyeri yang

intrakranial.

menggunakan

teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi


nyeri, mencari bantuin)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen

yang

dialami

klien

meliputi

tempatnya, intensitas, durasi, kualitas


dan penyebarannya.
5. Observasi tanda tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian obat narkotik
6. Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Tingkatkan istirahat
8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
intensitas, frekuensi dan tanda
keluhan dan tindakan mengatasi nyeri
nyeri)
tidak berhasil
4. Menyatakan rasa nyaman
6

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

Setelah

dilakukan

kurang keperawatan

selama

tindakan
3x24

jam,

kebutuhan diharapkan kebutuhan nutrisi klien

tubuh berhubungan terpebuhi

secara

adekuat

dengan

dengan intake yang kriteria hasil :


tidak adekuat, mual 1
2
dan muntah

Adanya peningkatan berat badan


Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan
3 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
4 Keluhan mual, muntah dan
anorexia berkurang sampai hilang.

dialami klien meliputi tempatnya, intensitas,


durasi, kualitas dan penyebarannya.
5. Mengobservasi tanda tanda vital sebelum

dan sesudah pemberian obat narkotik


6. Memberikan analgetik untuk mengurangi

nyeri
7. Tingkatkan istirahat
8. Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan mengatasi nyeri tidak
berhasil

1. Kaji pemenuhan kebutuhan

1. Mengkaji pemenuhan kebutuhan

nutrisi klien
2. Kaji penurunan nafsu makan

nutrisi klien
2. Mengkaji penurunan nafsu makan

klien
3. Kaji berat badan dan tinggi

klien
3. Mengkaji berat badan dan tinggi

klien
4. Jelaskan

klien
4. Menjelakan pentingnya makanan

makanan

pentingnya
bagi

penyembuhan
5. Dokumentasikan

proses
masukan

bagi proses penyembuhan


5. Mendokumentasikan
masukan
oral

selama

oral selama 24 jam, riwayat

makanan,

makanan, jumlah kalori yang

tepat (intake).

24

jumlah

jam,
kalori

riwayat
yang

Nafsu makan klien meningkat

tepat (intake).
6. Ciptakan suasana

6. Menciptakan suasana makan yang


makan

yang menyenangkan
7. Berikan makanan dengan
jumlah sedikit dan bertahap
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk

membantu

makanan
memenuhi

memilih

yang
kebutuhan

dapat

menyenangkan
7. Memberikan makanan

jumlah sedikit dan bertahap


8. Mengkolaborasikan dengan
gizi

untuk

memilih

kebutuhan gizi selama sakit

gizi

Evaluasi :
DX 4 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
S : Klien mengatakan tidak sesak lagi

membantu

ahli

makanan yang dapat memenuhi

selama sakit

O:-

dengan

Nilai analisis gas darah dalam batas normal


RR klien 18 kali per menit

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi, lakukan terminasi

DX 5 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

S : Klien menyatakan nyeri berkurang


O : Skala nyeri bekurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nomor 6, 7 dan 8
DX 6 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat, mual dan muntah
S : Klien mengatakan tidak mual
O : Berat badan klien bertambah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan internesi, lakukan terminasi