ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 16 Januari pada pukul 13.40 WIB. 1. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah 2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut awalnya di rasakan di daerah sekitar ulu nyeri kemudian dirasakan berpindah di perut kanan bawah, nyeri di rasakan terus menerus, dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri juga dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke daerah pinggang. Nyeri dirasakan memberat ketika perut pasien di tekan atau ketika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan, dan di rasakan berkurang ketika pasien tiduran atau berisitrahat. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah sebanyak satu kali. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam di rasakan terus menerus sepanjang hari, pagi, siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil.
Pasien mengatakan tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak ada keluhan buang air kecil. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat penyakit ginjal di sangkal. 4. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan sosial ekonomi cukup. Pembiayaan perawatan ditanggung BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
tampak sakit sedang
Kesadaran
Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5
Tanda vital
TD : 120/80 mmHg N : 110 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup RR : 20 x / mnt Suhu : 38,6C
: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi
: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot
pernapasan (-)
Palpasi
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-), Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi
: Perut tampak datar,tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik
usus (-), pulsasi pada region epigastrik (-)
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio illiaka kanan, teraba masa(-)
Perkusi
: Nyeri ketok pada region illiaka kanan, timpani di seluruh lapang
abdomen, nyeri ketok ginjal -/-
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas
Capillary refill time < 2 detik
Status lokalis Abdomen Regio Iliaca Kanan Inspeksi
: Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik
usus (-)
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-), Defans Muskular (-), massa (-)
Perkusi
: Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang
abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Rectal toucher Tonus M.Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti dalam batas normal, nyeri tekan di jam 10-12. Sarung tangan: lendir (-), darah (-), feses (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Januari 2016 PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NORMAL
Hemoglobin
14,9
g/dL
12.0 15.0
Eritrosit
4.97
jt/l
4.0 5.1
Hematokrit
42,6
36 47
Trombosit
208
10^3 / l
150 400
Leukosit
14,3
10^3 / l
4.0 12.0
Netrofil
88,5
50 70
Limfosit
7,1
25 40
Monosit
3,8
28
Eosinofil
0,1
24
Basofil
0.1
01
MCH
30,0
Pg
27.0 31.0
MCHC
35,0
g/dLa
33.0 37.0
MCV
85,7
fL
79.0 99.0
RDW
13,0
10.0 15.0
MPV
9,1
fL
6.5 11.0
PDW
9.7
fL
10.0 18.0
HEMATOLOGI Hema Rutin 5 Diff
VII.
RESUME Telah diperiksa laki-laki usia 22 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut awalnya di rasakan di daerah sekitar ulu nyeri kemudian dirasakan berpindah di perut kanan bawah, nyeri di rasakan terus menerus, dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri juga dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat ketika perut pasien di tekan atau ketika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan, dan di rasakan berkurang ketika pasien tiduran atau berisitrahat. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah sebanyak satu kali. Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam di rasakan terus menerus sepanjang hari, pagi, siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil. Pasien mengatakan tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien . Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air. Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital
: : :
tampak sakit sedang
Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5 TD : 120/80 mmHg N : 110 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup RR : 20 x / mnt Suhu : 38,6C
Pemeriksaan status lokalis:
Region abdomen Iliaka Dextra: Inspeksi : Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik usus (-) Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-), Defans Muskular (-), massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Rectal toucher : nyeri tekan di jam 10-12 Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: leukositosis
VIII. DIAGNOSA Apendisitis Akut
IX.
PENATALAKSANAAN IVDL RL 20 tetes/menit Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam Inj. Metronidazol 500mg/8jam Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8jam PO Paracetamol 3x 500 mg Operasi apendektomi
