Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

Apendisitis Akut

Disusun oleh :
Jodie Suwandi
406148019

Pembimbing :

dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B


BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


RUMAH SAKIT RSUD KUDUS
2016

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn.WE

Umur

22 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Bulung Kulon 07/03 Jengkulo, Kudus

Pekerjaan

Buruh

Agama

Islam

Suku bangsa

Jawa

Masuk RS

16 Januari 2016

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 16 Januari pada pukul
13.40 WIB.
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut awalnya di rasakan di daerah sekitar ulu
nyeri kemudian dirasakan berpindah di perut kanan bawah, nyeri di rasakan terus menerus,
dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri juga dirasakan makin lama makin memberat.
Nyeri dirasakan tidak menjalar ke daerah pinggang. Nyeri dirasakan memberat ketika
perut pasien di tekan atau ketika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan, dan di
rasakan berkurang ketika pasien tiduran atau berisitrahat.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah sebanyak satu kali.
Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam di rasakan
terus menerus sepanjang hari, pagi, siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil.

Pasien mengatakan tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
tidak ada keluhan buang air kecil. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan
buah dan jarang minum air.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan alergi obat atau makanan disangkal.
Riwayat penyakit ginjal di sangkal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan sosial ekonomi cukup. Pembiayaan perawatan ditanggung BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum

tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5

Tanda vital

TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 20 x / mnt
Suhu : 38,6C

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
isokor (+/+)

Telinga

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bentuk normal, Sianosis (-/-)

Leher

: Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Jantung

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III
linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea
midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot


pernapasan (-)

Palpasi

: Krepitasi (-), nyeri tekan (-), Stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak datar,tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik


usus (-), pulsasi pada region epigastrik (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio illiaka
kanan, teraba masa(-)

Perkusi

: Nyeri ketok pada region illiaka kanan, timpani di seluruh lapang


abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

Capillary refill time < 2 detik

Status lokalis
Abdomen Regio Iliaca Kanan
Inspeksi

: Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik


usus (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney
(+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator
sign (-), Defans Muskular (-), massa (-)

Perkusi

: Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang


abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Rectal toucher
Tonus M.Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti dalam batas
normal, nyeri tekan di jam 10-12. Sarung tangan: lendir (-), darah (-), feses (-)

IV.

DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis Akut

V.

DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis
Urolitiasis kanan

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Januari 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

Hemoglobin

14,9

g/dL

12.0 15.0

Eritrosit

4.97

jt/l

4.0 5.1

Hematokrit

42,6

36 47

Trombosit

208

10^3 / l

150 400

Leukosit

14,3

10^3 / l

4.0 12.0

Netrofil

88,5

50 70

Limfosit

7,1

25 40

Monosit

3,8

28

Eosinofil

0,1

24

Basofil

0.1

01

MCH

30,0

Pg

27.0 31.0

MCHC

35,0

g/dLa

33.0 37.0

MCV

85,7

fL

79.0 99.0

RDW

13,0

10.0 15.0

MPV

9,1

fL

6.5 11.0

PDW

9.7

fL

10.0 18.0

HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff

VII.

RESUME
Telah diperiksa laki-laki usia 22 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut awalnya di rasakan di daerah
sekitar ulu nyeri kemudian dirasakan berpindah di perut kanan bawah, nyeri di rasakan
terus menerus, dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri juga dirasakan makin lama
makin memberat. Nyeri dirasakan memberat ketika perut pasien di tekan atau ketika
pasien melakukan aktivitas seperti berjalan, dan di rasakan berkurang ketika pasien tiduran
atau berisitrahat.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah sebanyak satu kali.
Pasien mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam di rasakan
terus menerus sepanjang hari, pagi, siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil.
Pasien mengatakan tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien .
Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital

:
:
:

tampak sakit sedang


Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5
TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 20 x / mnt
Suhu : 38,6C

Pemeriksaan status lokalis:


Region abdomen Iliaka Dextra:
Inspeksi : Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik
usus (-)
Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney (+),
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign
(-), Defans Muskular (-), massa (-)

Perkusi : Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Rectal toucher : nyeri tekan di jam 10-12
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium: leukositosis

VIII. DIAGNOSA
Apendisitis Akut

IX.

PENATALAKSANAAN
IVDL RL 20 tetes/menit
Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Inj. Metronidazol 500mg/8jam
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8jam
PO Paracetamol 3x 500 mg
Operasi apendektomi

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Anda mungkin juga menyukai