DMK INTERNA WANITA

DMND

Oleh:
I Made Candra P

010911039

Pembimbing :

dr. Ummi Maimunah ,SpPD K-GEH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR. SOETOMO SUR ABAYA
2013

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. N
Umur
: 62 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tembok Gede 1/25
Pekerjaan
: Pensiunan (pegawai PMI)
Agama
: Islam
Suku bangsa
: jawa
Status pernikahan
: belum menikah
Tanggal pemeriksaan
: 10 Juni 2013
No. DMK
: 12 03 22 40

II.

DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama : Sesak Nafas
Riwayat penyakit sekarang:
Ny.N datang dengan keluhan sesak nafas , sesak nafas dirasakan
sejak 3 hari SMRS , sesak dirasakan terus menerus dan memberat ,
tidak dipengaruhi aktivitas, tidak membaik dengan istirahat, sesak juga
tidak membaik dengan perubahan posisi dari tidur, ke setengah duduk
atau duduk
Sebelum sesak pasien mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS ,
batuk berdahak , tetapi warna dahak saat itu tidak diketahui, karena
pasien juga menderita katarak sehingga pengelihatannya kabur
Pasien mengeluh bengkak pada kaki sejak 3 hari SMRS, bengkak
timbul saat pasien duduk lama dan berdiri, saat tidur bengkak tidak
menghilang , ujung tangan dan kaki terasa tebal
Pasien juga mengeluh badan lemas, letih, dan lesu 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, terasa berat jika pasien melakukan
aktivitas, pasien juga mengeluh sakit kepala terasa berdenyut di
separuh bagian kanan . Penurunan berat badan disangkal oleh pasien,
nafsu makan dalam batas normal. BAB 2 kali dalam 1 minggu lembek
, BAK sering kencing , sehari kencing kira kira 1500cc( botol aqua
besar) Nyeri pinggang disangkal. Perdarahan disangkal. Pasien tidak
mengeluh telinga berdenging. Pasien juga tidak mengeluh gatal-gatal.
Nyeri kencing disangkal

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat kencing manis sejak tahun 2003 mendapat obat glikuidon ,
Riwayat darah tinggi sejak 1 tahun terakhir, mendapat noperten
Riwayat katarak sejak 3 tahun terakhir rutin control ke poli mata
Riwayat operasi hernia femoralis tahun 2006 di RS Adi Husada

Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu disangkal

Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat darah tinggi dan kencing manis pada keluarga ada pada ke
dua saudara pasien .
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu dalam keluarga disangkal.
Riwayat psikososial:
Ny.N lulusan SLTA dan sudah pensiun dari pekerjaan sebagai pegawai
di PMI. Sebelum sakit pasien sering mengkonsumsi kopi 1 hari satu
gelas, dan jarang olahraga, tidak merokok
Anamnesa makanan:
Ny.N . memiliki kebiasaan makan dua kali sehari, dengan porsi
sedang, makan pada saat pagi dan malam hari
Anamnesa umum (review of system):
Kulit
: kuning-, gatalKepala
: nyeri kepala+
Mata
: kuning-, penglihatan kabur+, memakai kacamata
-, nyeri mata -, katarak +.
Telinga
: pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga
-, telinga berdenging Mulut
: perdarahan gusi-, sakit tenggorokan -, sariawan Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher
: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.
Paru
: sesak+, batuk+ , batuk darah Jantung
: nyeri dada-, berdebarPencernaan
: mual-, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan
berkurang-, konstipasi+
Saluran kencing : Nocturia - , Poliuria +.darah-, nyeri pinggang-,
nyeri kencing-, kencing batuEkstrimitas
: Gangren kaki kanan -, nyeri sendi-, nyeri tulangbengkak pada ke dua kaki+
System syaraf
: kejang-, rasa tebal pada kedua telapak tangan
dan telapak kaki +
Endokrin
: sering kencing+, sering minum+, keringat
malam-, penurunan berat badan-, defekasi 2 kali
dalam 1 minggu
III.

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum

: baik

Kesadaran
Keadaan gizi
Tensi
Nadi
RR
Temperature
BB
TB
IMT

: compos mentis, GCS 456

: cukup
: 160/80 berbaring lengan kanan
: 84x/menit reguler
: 20 x/menit
: 36,7 C aksila
: 50 Kg
: 150 cm
: 22,2

Kepala leher
Umum
Mata
Alis
Bola mata
Kelopak
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Lensa

: anemia (+), icterus -, sianosis -, dispneu (-)

: normal
: normal
: normal
: pucat
: normal
: bulat, isokor, reflex cahaya +
: katarak

Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran

: normal
: normal
: normal
: normal

Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor
Mukosa : Pucat
Palatum: tidak tampak icterus, tampak anemia
Leher
Kel.limfe
: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: tidak ada distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Thorax

Umum
Bentuk
Pergerakan dada
ICS
Kulit dada
Kulit punggung
Axilla
Skeleton

: simetris
: simetris, retraksi: tidak ada pelebaran maupun penyempitan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: pembesaran KGB
: gibbus-

Paru-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Bentuk
Pergerakan

Depan
kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Belakang
Kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Depan
Kanan
Simetris
Normal
-

Kiri
Simetris
Normal
-

Belakang
Kanan
Simetris
Normal
-

Kiri
Simetris
Normal
-

Depan
kanan
Sonor
Sonor
Sonor
normal

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Belakang
Kanan
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Depan
kanan
vesikuler
normal

Kiri
Vesikuler
Normal

Belakang
Kanan
vesikuler
Normal

Kiri
Vesikuler
Normal

+
-

+
-

+
-

+
-

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri
Perkusi
Jenis
pemeriksaan
Suara ketok
Nyeri ketok
Kronig
isthmus
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Suara nafas
Suara
percakapan
Ronkhi
Wheezing

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi
Iktus
:Pulsasi jantung :Palpasi
Iktus
Pulsasi jantung
Suara yang teraba
Getaran ( thrill)
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri

: teraba di garis ICS VI MCL sinistra

: teraba pada daerah iktus kordis
: tidak ada
: tidak ada

: parasternal line dextra ICS 3-4

: ICS VI MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara2
Suara tambahan

: tunggal, normal
: murmur-, gallop-, ekstrasistole-

Abdomen
Inspeksi

: tampak membuncit , umbilicus masuk merata,

kulit kelihatan kering, tak tampak adanya hernia
umbilikal

Auskultasi

: bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis -

Palpasi

: Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri

tekan -,

Perkusi

: timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting

dullness

Pulsasi Pembuluh darah tepi

Ka/Ki
a. Temporalis
: 3/3
a. Carotis
: 3/3
a. Brachialis
: 3/3
a. Radialis
: 3/3
Aorta
:3
a. Femoralis
: 3/3
a. Poplitea
: 3/3
a. Tibialis Posterior : 3/3
a. Dorsalis pedis
: 3/3

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Atas
Akral Hangat kering pucat
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: pitting edema bilateral pada dorsum pedis
Pemeriksaan Penunjang
EKG

: Sinus Ritme

Foto thorax AP : cor kesan membesar

Pulmo tak tampak infiltrate , tampak perihilar haziness di kedua
lapang paru, sinus phrenicocostalis kanan tumpul kiri tajam
Kesan cardiomegaly, early lung edema, efusi pleura kanan

Data laboratory:
Kimia klinik
BUN

: 72,7

Albumin

: 3,72

GDA

: 200

kreatinin serum

: 6,31

SGOT

: 29

SGPT

: 28

Darah lengkap
Hb

:7

WBC :4,5

Hct

: 21,7

plt

Mcv

: 87,3

MCH : 28,2
MCHC : 32,2
Elektrolit
Natrium

: 139

Kalium

: 6,3

Klorida

: 121

Urinalisa : Pro +2

BGA

Ph

: 7,413

PCO2 : 26
PO2 : 59,7
HCO3: 16,7
BE

: -8,1

GFR : 8,02 ml/min

: 217

TPL
Riwayat sesak nafas
Sering minum
Sering kencing
Lemas
Mudah capek
Batuk berdahak
Pengelihatan kabur
Rasa kesemutan di
tanagn dan kaki
Riwayat kencing
manis
Riwayat katarak
Riwayat Hipertensi
160/80
Konjungtiva pucat
Mukosa mulut pucat
Palatum terlihat
pucat
Papilla lidah pucat
Gigi memakai gigi
pasangan
Iktus teraba pada ics
v aaf(melebar)
Terdapat rhonki

PPL
-Polidipsi
-Poliuria
-Riwayat DM
-Hiperglikemia
- Neuropati
Perifer

-Gangguan
Fungsi Ginjal
Proteinuri
Edema paru
Pitting
edema
bilateral
HT 160/80
-eGFR: 8,02m/l
- BUN 72,7

Assessment
Diabetes
Melitus tipe 2

Nefropati
Diabeticum
Stage V

Dx
GDP, 2jpp,
cPeptide, GDA
Profil lipid,
Asam Urat,
EKG

- Konsul mata
- Ulang UL
selang 2
minggu
- DL
- protein
esbach

Planning
Tx
Diet B3 2100 kalori (3x makan
primer, 3x snack)
Actrapid 3x 4 iu 15 menit ac
Levemir 0-0-8 iu
Venflon

- diet B3 2100 kalori, TKRP

- inj forusemide 3x40mg
- noperten (lisinopril) 10mg 1x1
- restriksi cairan I=O
-CaCo3 3x1 500mg

Mx
Keluhan
VS
tanda-tanda
akut hiper
atau
hipoglikemi

- keluhan
- vs
-Produksi
Urin
- BUN
- SK
- BGA

Ex
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Pola makan,
kepatuhan minum
obat, memakai alas
kaki yang rata,
Senam kaki
diabetic, Olahraga
1-1,5 jam
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

basah halus di basal

Bengkak kedua kaki
Kulit kering
BUN :72,7
SK
: 6,31
GDA :200
Hb
:7
Hct
: 21,7
Mcv : 87,3
MCH : 28,2
MCHC : 32,2
Foto thorax AP : cor
kesan
membesar
Pulmo tak tampak
infiltrate , tampak
perihilar haziness di
kedua lapang paru,
sinus
phrenicocostalis
kanan tumpul kiri
tajam
Kesan cardiomegaly,
early lung edema,
efusi pleura kanan

-Konjungtiva
anemia
- palatum
anemia
-Anemia
hipokromik
mikrositer

- sesak nafas
- foto thorax AP
kesan early lung
edema

Anemia et
causa
dd:
- Anemia of
chronic disease
- Anemia
defisiensi Fe

- edema paru

Hapusan darah
tepi, SI, TIBC,
Ferritin,
retikulosit

- Tranfusi PRC 1kolf / hari

Keluhan
VS
DL / 3hr

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Foto thorax

- inj forusemide 3x40mg

- restriksi cairan I=O

- keluhan
- vs
-Produksi
Urin
- foto thorax

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.