Anda di halaman 1dari 13

SPONDILOSIS LUMBALIS

1.
Definisi
Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis
lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas
bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada
tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari
tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadangkadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus).
Secara singkat, sponsylosis adalah kondisi dimana telah terjadi degenerasi pada
sendi intervertebral yaitu antara diskus dan corpus vertebra .
2.
Etiologi dan Faktor Resiko
Spondylosis lumbal muncul karena proses penuaan atau perubahan degeneratif.
Spondylosis lumbal banyak pada usia 30 45 tahun dan paling banyak pada usia
45 tahun. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki.
Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang
melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan
barang.
c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada
vertebra lumbal yaitu:
a.
Faktor usia , beberapa penelitian pada osteoarthritis telah
menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat
untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian
otopsi menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau spondylosis meningkat
secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 70 tahun. Begitu pula,
degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada
usia 70 tahun.
b.
Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga
berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian retrospektif
menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks massa tubuh,
beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat, membungkuk,
postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti
berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat meningkatkan
kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.
c.
Peran herediter, Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi
osteofit dan degenerasi diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan
bahwa 50% variabilitas yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan
faktor herediter. Kedua penelitian tersebut telah mengevaluasi progresi dari
perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar (47 66%)
spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2
10% berkaitan dengan beban fisik dan resistance training.
d.
Adaptasi fungsional, Penelitian Humzah and Soames menjelaskan
bahwa perubahan degeneratif pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal
dan kinematik vertebra. Osteofit mungkin terbentuk dalam proses degenerasi
dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa pertumbuhan osteofit.

Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap instabilitas


atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.

3.
Patofisiologi
Perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis antara lain:
a. Annulus fibrosus menjadi kasar, collagen fiber cenderung melonggar dan
muncul retak pada berbagai sisi.
b. Nucleus pulposus kehilangan cairan
c. Tinggi diskus berkurang
d. Perubahan ini terjadi sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus dan
dapat hadir tanpa menyebabkan adanya tanda-tanda dan gejala.
Sedangkan pada corpus vertebra, terjadi perubahan patologis berupa
adanya lipping yang disebabkan oleh adanya perubahan mekanisme diskus yang
menghasilkan penarikan dari periosteum dari annulus fibrosus. Dapat terjadi
dekalsifikasi pada corpus yang dapat menjadi factor predisposisi
terjadinya crush fracture.
Pada ligamentum intervertebralis dapat menjadi memendek dan menebal
terutama pada daerah yang sangat mengalami perubahan. Pada selaput
meningeal, durameter dari spinal cord membentuk suatu selongsong
mengelilingi akar saraf dan ini menimbulkan inflamasi karena jarak diskus
membatasi canalis intervertebralis.
Terjadi perubahan patologis pada sendi apophysial yang terkait dengan
perubahan pada osteoarthritis. Osteofit terbentuk pada margin permukaan
articular dan bersama-sama dengan penebalan kapsular, dapat menyebabkan
penekanan pada akar saraf dan mengurangi lumen pada foramen
intervertebralis.
4.
Gejala klinis
Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada lokasi yang terjadi baik itu
cervical, lumbal dan thoracal. Untuk spondylosis daerah lumbal memberikan
gambaran klinis sebagai berikut:
a. Onset, biasanya awal nyeri dirasakan tidak ada apa-apa dan tidak
menjadi suatu masalah sampai beberapa bulan. Nyeri akut biasanya ditimbulkan
dari aktivitas tidak sesuai.
b. Nyeri, biasanya nyeri terasa disepanjang sacrum dan sacroiliac joint.
Dan mungkin menjalar ke bawah (gluteus) dan aspek lateral dari satu atau
kedua hip. Pusat nyeri berasal dari tingkat L4, L5, S1.
c. Referred pain:
1) Nyeri mungkin saja menjalar ke arah tungkai karena adanya
iritasi pada akar persarafan. Ini cenderung pada area dermatomnya
2) Paha (L1)
3) Sisi anterior tungkai (L2)
4) Sisi anterior dari tungkai knee (L3)
5) Sisi medial kaki dan big toe (L4)
6) Sisi lateral kaki dan tiga jari kaki bagian medial (L5)

7) Jari kaki kecil, sisi lateral kaki dan sisi lateral bagian posterior
kaki (S1)
8) Tumit, sisi medial bagian posterior kaki (S2)
d. Parasthesia, biasanya mengikuti daerah dermatom dan terasa
terjepit dan tertusuk, suatu sensasi kesemutan atau rasa kebas (mati rasa).
e. Spasme otot, biasanya ada peningkatan tonus erector spinae dan m.
quadratus lumborum. Seringkali terdapat tonus yang berbeda antara abduktor
hip dan juga adductor hip. Kadang-kadang salah satu otot hamstring lebih ketat
dibanding yang lainnya.
f. Keterbatasan gerakan, semua gerakan lumbar spine cenderung
terbatas. Gerakan hip biasanya terbatas secara asimetrical. Factor limitasi pada
umumnya disebabkan oleh ketetatan jaringan lunak lebih dari spasm atau nyeri.
g. Kelemahan otot, terjadi biasanya pada otot abdominal dan otot
gluteal. Kelemahan mungkin terjadi karena adanya penekanan pada akar saraf
myotomnya. Otot-otot pada tungkai yang mengalami nyeri menjalar biasanya
lebih lemah dibandingkan dengan tungkai satunya.
h. Gambaran radiografi, terdapat penyempitan pada jarak discus dan beberapa
lipping pada corpus vertebra.
5.
Pemeriksaan pencitraan
X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan
komplikasi. Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-energy absorptiometry
scan [DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah yang
digunakan untuk pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang.
Osteofit menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga
membuat hasil uji densitas tulang tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis.
Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk
menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina
intervertebralis dan facet joint, menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis,
retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau
stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini.
CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat
yang sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm,
ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan
juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum
juga terlihat.
MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non
osseus dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis
spinalis. Disamping itu, di luar dari penampakan degradasi diskus pada T2
weighted image, biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis
stenosis spinalis lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan
pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif, peranan MRI
dalam diagnosis penyakit ini akan bertambah. Khususnya kemungkinan untuk
melakukan rangkaian fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat.
Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejalagejala, karena penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT sering
ditemukan baik stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama
sekali asimptomatik dan seharusnya tidak diperhitungkan.

6.
Komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita
nyeri punggung bawah karena Spondilosis. Hal ini terjadi karena pasien selalu
memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap
tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang
sakit.
7.
Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Terdiri dari pengobatan konservatif dan pembedahan. Pada pengobatan
konservatif, terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal yang mana dengan
mengurangi lordosis lumbalis dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak
saat berjalan. Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk
pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang
progresif.
Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya
gejala-gejala permanen khususnya defisit motorik. Pembedahan tidak
dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. Terapi pembedahan tergantung pada
tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap
stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan
anatara lain: Operasi dekompresi,Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari
segmen gerak yang tidak stabil, dan Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak
stabil
b. Penatalaksanaan Fisioterapi
Tujuan tindakan fisioterapi pada kondisi ini yaitu untuk meredakan nyeri,
mengembalikan gerakan, penguatan otot, dan edukasi postur. Pada pemeriksaan
(assessment) yang perlu diidentifikasi adalah:
1)
gambaran nyeri
2)
factor pemicu pada saat bekerja dan saat luang
3)
ketidaknormalan postur
4)
keterbatasan gerak dan faktor pembatasannya.
5)
Hilangnya gerakan accessories dan mobilitas jaringan lunak dengan
palpasi.
Program intervensi fisioterapi hanya dapat direncanakan setelah melakukan
assessment tersebut. Adapun treatment yang bias digunakan dalam kondisi ini,
adalah sebagai berikut:
1)
Heat , heat pad dapat menolong untuk meredakan nyeri yang terjadi pada
saat penguluran otot yang spasme.
2)
Ultrasound, sangat berguna untuk mengobati thickening yang terjadi pada
otot erector spinae dan quadratus lumborum dan pada ligamen (sacrotuberus
dan saroiliac)
3)
Corsets, bisa digunakan pada nyeri akut
4)
Relaxation, dalam bermacam-macam posisi dan juga pada saat istirahat,
maupun bekerja. Dengan memperhatikan posisi yang nyaman dan support.
5)
Posture education, deformitas pada postur membutuhkan latihan pada
keseluruhan alignment tubuh.
6)
Mobilizations, digunakan untuk stiffness pada segment lumbar spine,
sacroiliac joint dan hip joint.

7)
Soft tissue technique, pasif stretching pada struktur yang ketat sangat
diperlukan, friction dan kneading penting untuk mengembalikan mobilitas
supraspinous ligament, quadratus lumborum, erector spinae dan glutei.
8)
Traction, traksi osilasi untuk mengurangi tekanan pada akar saraf tetapi
harus dipastikan bahwa otot paravertebral telah rileks dan telah terulur.
9)
Hydrotherapy, untuk relaksasi total dan mengurangi spasme otot. Biasanya
berguna bagi pasien yang takut untuk menggerakkan spine setelah nyeri yang
hebat.
10) Movement, hold relax bisa diterapkan untuk memperoleh gerakan fleksi.
Bersamaan dengan mobilitas, pasien melakukan latihan penguatan untuk otot
lumbar dan otot hip.
11) Advice , Tidur diatas kasur yang keras dapat menolong pasien yang memiliki
masalah sakit punggung dan saat bangun, kecuali pada pasien yang nyeri nya
bertambah parah pada gerakan ekstensi. Jika pasien biasanya tidur dalam
keadaan miring, sebaiknya menggunakan kasur yang lembut.

LOW BACK PAIN (NYERI PUNGGUNG BAWAH)


1.

NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang


mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa
ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan
yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai
berikut: 9
a.

Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses


patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

b.

Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik


pada saraf yang dapat menyebabkan NPB.

c.

Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan


NPB atau nyeri yang menyerupai iskialgia.

d. Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa


atau kecemasan, dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi.

2.

Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh
berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan
proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

Etiologi dan Faktor Resiko9,10


Penyebab NPB dapat berupa :

a.

Trauma dan gangguan mekanik: Trauma dan gangguan mekanik merupakan


penyebab utama NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau
sudah lama tidak melakukannya dapat menderita NPB akut, atau melakukan
pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan NPB
kronik. Hal yang sama juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang gemuk,
memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Trauma dapat berbentuk lumbal
strain (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus),
subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.

c.

Radang (Inflamasi), misalnya Artritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika


(penyakit Marie-Strumpell)

c.

Tumor (Neoplasma): Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu
berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti
osteoma,
penyakit Paget,
osteoblastoma,
hemangioma,
neurinoma,
meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun
sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru tiroid ginjal dan lainlain). Metastasis tumor ganas sangat sering ke korpus vertebra karena banyak
mengandung pembuluh darah vena. Tumor-tumor ini merangsang ujung-ujung
saraf sensibel dalam tulang dan menimbulkan rasa nyeri lokal atau menjalar ke
sekitarnya, dan dapat terjadi fraktur patologik.

Definisi dan Klasifikasi


Low Back Pain (LBP) atau dalam bahasa indonesia adalah nyeri punggung
bawah (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat
menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat
bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah
punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang
berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).8

e.

b.

Kongenital, misalnya Faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya


sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang
menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan
NPB.

d. Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya


aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium
yang
lama,
hipopituitarisme,
akromegali,
penyakit Cushing,
hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi
misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain.
Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus
vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek
dengan nyeri difus di daerah pinggang.
e.

Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman),


Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.

f.

Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum, pada umumnya penyakit


dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian
bawah dirasakan didaerah lumbal.

g.

Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan
infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus,
streptokokus, salmonella). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya
spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

h.

Problem psikoneurotik : NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan


oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik
adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan
kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan
patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan
gangguan fisiknya.

Adapun faktor resiko untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin,
obesitas, merokok, pekerjaan, faktor psikososial, dan cedera punggung
sebelumnya.

3.

Patofisiologi11

c.

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus


menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri
disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi
oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda diantara tiap
individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang 5.
berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak,
dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu
dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana
agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus
a.
diaktifkan.
Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator
inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan
proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses b.
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot,
yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa
nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi;
atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi
c.
neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang
kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut
saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi d.
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal
dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
e.
4.

Gambaran Klinis9
Gambaran klinis NPB adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung
bawah,dapat merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat menuju ke daerah lain
atau sebaliknya ,nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah
punggung bawah (reffered pain/nyeri yang menjalar).
Tanda dan gejala yang timbul antara lain:

a.

Cara berjalan pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan


neurologis)

b.

Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan


kelainan psikiatrik)
f.

Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang)
sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, peradangan,
tumor atau patah tulang )

Pemeriksaan Diagnostik12
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis perlu diketahui:
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan, NBP akibat sebab mekanik berlangsung
beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu
8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran, kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau
medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai
bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang
menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri
psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan. Pada lesi mekanis keluhan berkurang
saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak
bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan
memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika
berbaring.
Kualitas/intensitas. Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta
dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai
yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya
radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB
lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala
NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah


nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
g.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya
suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pada pemeriksaan fisik umum, gerakan aktif pasien harus dinilai,


diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna
vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
b.

c.

Pada pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan


perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai
dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

a.
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal,
karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).

d. Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral
yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP
pada sisi yang sama.
e.

Pada pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus


dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan
mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke
kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi
level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks
L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan
yang berupa UMN atau LMN.

Tanda-tanda perangsangan meningeal:


a.

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya


L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut
terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 0 lalu dengan perlahan-lahan dan
graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada
tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila
lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai
kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda
laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan
tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara
operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda
ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang
tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque
kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,
namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons
yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya
suatu HNP.

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Daerah lumbal terdiri atas L1 sampai L5 dan L5 S1 yang paling besar menerima
beban atau berat tubuh sehingga daerah lumbal menerima gaya dan stress mekanikal paling
besar sepanjang vertebra (Bellenir K, 2008). Menurut The Healthy Back Institute (2010),
daerah lumbal merupakan daerah vertebra yang sangat peka terhadap terjadinya nyeri
pinggang karena daerah lumbal paling besar menerima beban saat tubuh bergerak dan saat
menumpuh berat badan. Disamping itu, gerakan membawa atau mengangkat objek yang
sangat berat biasanya dapat menyebabkan terjadinya cidera pada lumbar spine.

Problem nyeri, spasme dan keterbatasan gerak dapat ditangani dengan intervensi
fisioterapi. Berbagai modalitas dapat digunakan untuk mengatasi problem tersebut.
Pemberian Short Wave Diathermy yang menghasilkan efek thermal dapat menurunkan
nyeri dan spasme otot. Adanya efek panas yang sedatif dapat merangsang ujung saraf
sensorik dan proprioseptor sehingga nyeri dan spasme otot lambat laun akan menurun
(Hilary Wadsworth, 1988). Kemudian pemberian William Flexion Exercise dapat
menghasilkan peningkatan stabilitas lumbal dan menambah luas gerak sendi pada lumbal
melalui peningkatan fleksibilitas dan elastisitas otot (Paul Hooper, 1999). Kondisi ini juga
banyak ditemukan disetiap Rumah Sakit Kota Makassar dan di RSUD. Syekh Yusuf Gowa.
Berdasarkan pengamatan peneliti, beberapa pasien yang berusia 40 tahun keatas dan
umumnya wanita mengalami kondisi spondylosis lumbal dengan problem nyeri pinggang
serta gangguan gerak dan fungsi pada lumbal. Keadaan ini biasanya membatasi aktivitas
kegiatan sehari-hari penderita dan setelah beberapa kali ditangani oleh fisioterapi
kondisinya menjadi membaik. Hal ini yang mendorong peneliti tertarik mengambil topik
penelitian ini.

Nyeri pinggang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi. Kondisi-kondisi yang


umumnya menyebabkan nyeri pinggang adalah strain lumbar, iritasi saraf, radiculopathy A
lumbar, gangguan pada tulang (stenosis spinal, spondylolisthesis), kondisi-kondisi sendi
dan tulang (spondylosis), dan kondisi-kondisi tulang kongenital (spina bifida dan skoliosis)
BAB II
(William C. Shiel Jr, 2009). Diantara kondisi tersebut, telah diobservasi bahwa sekitar 90%
pasien nyeri pinggang mengalami spondylosis lumbar (Jupiter Infomedia, 2009).
TINJAUAN PUSTAKA
Sedangkan menurut Kelly Redden (2009), nyeri pinggang dibagi atas 2 bagian yaitu
mekanikal nyeri pinggang dan non-mekanikal nyeri pinggang. Mekanikal nyeri pinggang
terdiri dari lumbar strain/sprain, spondylosis lumbal, piriformis syndrome, herniasi diskus,
spinal stenosis, fraktur kompresi osteoporotik, spondylolisthesis, fraktur traumatik, dan A. Tinjauan Spondylosis Lumbal
penyakit kongenital (skoliosis). Diantara kondisi tersebut, spondylosis lumbal menduduki 1. Pengertian
Spondylosis merupakan kondisi dimana terjadi perubahan degeneratif pada sendi
peringkat kedua dengan persentase 10% dari mekanikal nyeri pinggang sedangkan lumbar
intervertebralis
antara corpus dan diskus. Spondylosis merupakan kelompok osteoarthritis
strain/sprain memiliki persentase terbanyak yaitu 70% dari mekanikal nyeri pinggang.
yang
juga
dapat
menghasilkan perubahan degeneratif pada sendi-sendi sinovial sehingga
Spondylosis lumbal merupakan penyakit degeneratif pada corpus vertebra atau
dapat
terjadi
pada
sendi-sendi apophyseal tulang belakang. Secara klinis, kedua perubahan
diskus intervertebralis. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita. Faktor utama
degeneratif
tersebut
seringkali terjadi secara bersamaan (Ann Thomson et al, 1991).
yang bertanggung jawab terhadap perkembangan spondylosis lumbal adalah usia, obesitas,
Spondylosis
lumbal
merupakan gangguan degeneratif yang terjadi pada corpus dan
duduk dalam waktu yang lama dan kebiasaan postur yang jelek. Pada faktor usia
diskus
intervertebralis,
yang
ditandai dengan pertumbuhan osteofit pada corpus vertebra
menunjukkan bahwa kondisi ini banyak dialami oleh orang yang berusia 40 tahun keatas.
tepatnya
pada
tepi
inferior
dan
superior corpus. Osteofit pada lumbal dalam waktu yang
Faktor obesitas juga berperan dalam menyebabkan perkembangan spondylosis lumbar
lama
dapat
menyebabkan
nyeri
pinggang karena ukuran osteofit yang semakin tajam
(Jupiter Infomedia, 2009).
(Bruce
M.
Rothschild,
2009).
Menurut
Statement of Principles Concerning (2005),
Spondylosis lumbal merupakan kelompok kondisi Osteoarthritis yang
spondylosis
lumbar
didefinisikan
sebagai
perubahan
degeneratif yang menyerang vertebra
menyebabkan perubahan degeneratif pada intervertebral joint dan apophyseal joint (facet
lumbar
atau
diskus
intervertebralis,
sehingga
menyebabkan
nyeri lokal dan kekakuan, atau
joint). Kondisi ini terjadi pada usia 30 45 tahun namun paling banyak terjadi pada usia 45
dapat
menimbulkan
gejala-gejala
spinal
cord
lumbar,
cauda
equina
atau kompresi akar saraf
tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki. Sedangkan faktor resiko
lumbosacral.
terjadinya spondylosis lumbar adalah faktor kebiasaan postur yang jelek, stress mekanikal
Spondylosis lumbal seringkali merupakan hasil dari osteoarthritis atau spur tulang
dalam aktivitas pekerjaan, dan tipe tubuh. Perubahan degeneratif pada lumbar dapat bersifat
yang
terbentuk
karena adanya proses penuaan atau degenerasi. Proses degenerasi umumnya
asimptomatik (tanpa gejala) dan simptomatik (muncul gejala/keluhan). Gejala yang sering
terjadi
pada
segmen
L4 L5 dan L5 S1. Komponen-komponen vertebra yang seringkali
muncul adalah nyeri pinggang, spasme otot, dan keterbatasan gerak kesegala arah (Ann
mengalami
spondylosis
adalah diskus intervertebralis, facet joint, corpus vertebra dan
Thomson, 1991).
ligamen (terutama ligamen flavum) (John J. Regan, 2010).
2. Etiologi

Spondylosis lumbal muncul karena adanya fenomena proses penuaan atau


perubahan degeneratif. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini tidak berkaitan
dengan gaya hidup, tinggi-berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan konsumsi
alkohol (Bruce M. Rothschild, 2009).
Spondylosis lumbal banyak pada usia 30 45 tahun dan paling banyak pada usia
45 tahun. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor
resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Ann Thomson et al, 1991) :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang melibatkan gerakan
mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan barang.
c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada
vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009) :
a. Faktor usia
Beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses penuaan
merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang
vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau
spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 70 tahun. Begitu
pula, degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70
tahun.
b. Stress akibat aktivitas dan pekerjaan
Degenerasi diskus juga berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian
retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks massa tubuh, beban
pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus
menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya merupakan faktor
yang dapat meningkatkan kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.
c. Peran herediter
Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan degenerasi diskus.
Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas yang ditemukan
pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua penelitian tersebut telah
mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar (47
66%) spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2
10% berkaitan dengan beban fisik dan resistance training.
d. Adaptasi fungsional
Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan degeneratif pada
diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra. Osteofit mungkin
terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa
pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap
instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.
3. Patologi Terapan
Salah satu aspek yang penting dari proses penuaan adalah hilangnya kekuatan
tulang. Perubahan ini menyebabkan modifikasi kapasitas penerimaan beban (load-bearing)
pada vertebra. Setelah usia 40 tahun, kapasitas penerimaan beban pada tulang
cancellous/trabecular berubah secara dramatis. Sebelum usia 40 tahun, sekitar 55%

kapasitas penerimaan beban terjadi pada tulang cancellous/ trabecular. Setelah usia 40
tahun penurunan terjadi sekitar 35%. Kekuatan tulang menurun dengan lebih cepat
dibandingkan kuantitas tulang. Hal ini menurunkan kekuatan pada end-plates yang melebar
jauh dari diskus, sehingga terjadi fraktur pada tepi corpus vertebra dan fraktur end-plate
umumnya terjadi pada vertebra yang osteoporosis (Darlene Hertling and Randolph M.
Kessler, 2006).
Cartilaginous end-plate dari corpus vertebra merupakan titik lemah dari diskus
sehingga adanya beban kompresi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada
cartilaginous end-plate. Pada usia 23 tahun sampai 40 tahun, terjadi demineralisasi secara
bertahap pada cartilago end-plate. Pada usia 60 tahun, hanya lapisan tipis tulang yang
memisahkan diskus dari channel vaskular, dan channel nutrisi lambat laun akan hilang
dengan penebalan pada pembuluh arteriole dan venules. Perubahan yang terjadi akan
memberikan peluang terjadinya patogenesis penyakit degenerasi pada diskus lumbar.
Disamping itu, diskus intervertebralis orang dewasa tidak mendapatkan suplai darah dan
harus mengandalkan difusi untuk nutrisi (Darlene Hertling and Randolph M. Kessler,
2006).
Menurut Kirkaldy-Willis (dalam Darlene Hertling and Randolph M. Kessler,
2006), terdapat sistem yang berdasarkan pada pemahaman segment gerak yang mengalami
degenerasi. Perubahan degeneratif pada segmen gerak dapat dibagi kedalam 3 fase
kemunduran yaitu :
a. Fase disfungsi awal (level I) : proses patologik kecil yang menghasilkan fungsi abnormal
pada komponen posterior dan diskus intervertebralis. Kerusakan yang terjadi pada segmen
gerak masih bersifat sementara (reversible). Perubahan yang terjadi pada facet joint selama
fase ini sama dengan yang terjadi pada sendi sinovial lainnya. Kronik sinovitis dan efusi
sendi dapat menyebabkan stretch pada kapsul sendi. Membran synovial yang inflamasi
dapat membentuk suatu lipatan didalam sendi sehingga menghasilkan penguncian didalam
sendi antara permukaan cartilago dan kerusakan cartilago awal. Paling sering terjadi pada
fase disfungsi awal selain melibatkan kapsul dan synovium juga melibatkan permukaan
cartilago atau tulang penopang (corpus vertebra). Disfungsi diskus pada fase ini masih
kurang jelas tetapi kemungkinan melibatkan beberapa kerobekan circumferential pada
annulus fibrosus. Jika kerobekannya pada lapisan paling luar maka penyembuhannya
mungkin terjadi karena adanya beberapa suplai darah. Pada lapisan paling dalam, mungkin
kurang terjadi penyembuhan karena sudah tidak ada lagi suplai darah. Secara perlahan akan
terjadi pelebaran yang progresif pada area circumferential yang robek dimana bergabung
kedalam kerobekan radial. Nukleus mulai mengalami perubahan dengan hilangnya
kandungan proteoglycan.
b. Fase instabilitas intermediate (level II) : fase ini menghasilkan laxitas (kelenturan yang
berlebihan) pada kapsul sendi bagian posterior dan annulus fibrosus. Perubahan permanen
dari instabilitas dapat berkembang karena kronisitas dan disfungsi yang terus menerus pada
tahun-tahun awal. Re-stabilisasi segmen posterior dapat membentuk formasi tulang
subperiosteal atau formasi tulang (ossifikasi) sepanjang ligamen dan serabut kapsul sendi,
sehingga menghasilkan osteofit perifacetal dan traksi spur. Pada akhirnya, diskus
membentuk jangkar oleh adanya osteofit perifer yang berjalan disekitar circumferentianya,
sehingga menghasilkan segmen gerak yang stabil.

c. Fase stabilisasi akhir (level III) : fase ini menghasilkan fibrosis pada sendi bagian posterior
dan kapsul sendi, hilangnya material diskus, dan formasi osteofit. Osteofit membentuk
respon terhadap gerak abnormal untuk menstabilisasi segmen gerak yang terlibat. Formasi
osteofit yang terbentuk disekitar three joint dapat meningkatkan permukaan penumpuan
beban dan penurunan gerakan, sehingga menghasilkan suatu kekakuan segmen gerak dan
menurunnya nyeri hebat pada segmen gerak.
Pada lumbar spine bagian atas, degenerasi mulai terlihat pada awal level I dengan
fraktur end-plate dan herniasi diskus, kaitannya dengan beban vertikal yang esensial
terhadap segmen tersebut. Penyakit facet mulai terjadi pada lumbar spine bagian atas. Pada
lumbal spine bagian bawah, perubahan diskus mulai terjadi pada usia belasan tahun
terakhir, dan perubahan facet terjadi pada middle usia 20-an. Secara khas, lesi pertama kali
terjadi pada L5 S1 dan pada L4 L5. Perubahan degenerasi pada synovial dan
intervertebral joint dapat terjadi secara bersamaan, dan paling sering terjadi pada
lumbosacral joint. Spondylosis dan perubahan arthrosis yang melibatkan seluruh segmen
gerak sangat berkaitan dengan faktor usia dan terjadi sekitar 60% pada orang-orang yang
lebih tua dari usia 45 tahun (Darlene Hertling and Randolph M. Kessler, 2006).
Schneck menjelaskan adanya progresi mekanikal yang lebih jauh akibat perubahan
degeneratif pada diskus intervertebralis, untuk menjelaskan adanya perubahan degeneratif
lainnya pada axial spine. Dia menjelaskan beberapa implikasi dari penyempitan space
diskus. Pedicle didekatnya akan mengalami aproksimasi dengan penyempitan dimensi
superior-inferior dari canalis intervertebralis. Laxitas akibat penipisan ligamen longitudinal
posterior yang berlebihan dapat memungkinkan bulging (penonjolan) pada ligamen flavum
dan potensial terjadinya instabilitas spine. Peningkatan gerakan spine dapat memberikan
peluang terjadinya subluksasi dari processus articular superior sehingga menyebabkan
penyempitan dimensi anteroposterior dari intervertebral joint dan canalis akar saraf bagian
atas. Laxitas juga dapat menyebabkan perubahan mekanisme berat dan tekanan kaitannya
dengan corpus vertebra dan space sendi yang mempengaruhi terbentuknya formasi osteofit
dan hipertropi facet pada processus articular inferior superior, dengan resiko terjadinya
proyeksi kedalam canalis intervertebralis dan canalis sentral secara berurutan (Kimberley
Middleton and David E. Fish, 2009).
Keluhan nyeri pinggang pada kondisi spondylosis lumbal disebabkan oleh adanya
penurunan space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis. Adanya penurunan
space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis dapat menghasilkan iritasi pada
radiks saraf sehingga menimbulkan nyeri pinggang yang menjalar. Disamping itu, osteofit
pada facet joint dapat mengiritasi saraf spinal pada vertebra sehingga dapat menimbulkan
nyeri pinggang (S.E. Smith, 2009).
4. Gambaran Klinis
Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat iritasi
nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus intervertebralis,
sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur myofascial didalam axial spine
(Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam
gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis spinal melalui
pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus articular inferior, herniasi diskus,
bulging (penonjolan) dari ligamen flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis yang

muncul berupa neurogenik claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai,
serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat
berdiri dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan tidur terlentang (Kimberley Middleton
and David E. Fish, 2009).
Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada pagi
hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen. Pada saat aktivitas, biasa timbul
nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan
facet joint. Duduk dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain
akibat tekanan pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan
membungkuk (seperti pekerjaan manual dipabrik) dapat meningkatkan nyeri (John J.
Regan, 2010).
5. Anatomi Biomekanik Lumbal
Vertebra lumbal merupakan columna vertebra paling bawah sebelum sacrum. Pada
regio lumbal tidak mempunyai foramen transversum dan facet articular costalis. Corpus
vertebra lumbal berbentuk besar dan sedikit lebih tebal seperti ginjal.
Seluruh struktur vertebra lumbal dihubungkan dengan arcus vertebra yang tumpul
dan kuat. Processus tranversusnya datar dan seperti sayap pada 4 segmen lumbal bagian
atas, tetapi pada L5 processus tranversusnya tebal dan bulat puntung. Diantara segmen
gerak lumbal terdapat foramen intervertebralis yang terbentuk dari pedicle yang
berhubungan dengan lamina bagian atas dan bawah.
Vertebra lumbal mempunyai processus articularis yang berhubungan dengan
pedicles dan lamina, yang terdiri dari processus articularis superior yang terletak dalam
bidang oblique kearah posterior dan lateral dimana facet articularisnya konkaf dan
mengarah ke dorsomedial sehingga hampir saling berhadapan satu sama lain, serta
processus articularis inferior yang muncul dari tepi inferior arcus vertebra yang dekat antara
lamina dan processus spinosus, menghadap kearah inferior dan medial, dan permukaan
sendinya mengarah ke ventrolateral. Dengan demikian antara facet articularis superior
vertebra bagian bawah dan facet articularis inferior pada vertebra bagian atas dapat saling
mengunci dalam bentuk mortise and tenon (kunci dan cerat). Jelaslah bahwa susunan ini
akan membatasi gerakan rotasi dan lateral fleksi pada regio lumbal.
Karena susunan anatomis dan fungsi yang berbeda pada regio lumbal, maka dapat
dipilah dalam segmentasi regional sebagai berikut :
a. Thoracolumbal junction
Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana
th12 arah superior facet pada bidang frontalis dg gerak terbatas, sedang arah inferior facet
pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension yg luas. Pada gerak lumbar spine
memaksa th12 hingga Th10mengikuti. Pada atlit senam pada daerah ini dapat mencapai
ROM fleksi 550dan ekstensi 250.
b. Lumbal spine
Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak
L3 sebesar 24 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun momen.
Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan otot disamping corpus
itu sendiri.

Berdasarkan arah permukaan facet joint maka facet joint cenderung dalam posisi
bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu
fleksi - ekstensi lumbal.
c. Lumbosacral joint
L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal
mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya lumbosacral joint
menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada regio lumbal.
Segmen Junghans (Segmen Gerak) Pada Lumbal
Segmen gerak diperkenalkan oleh Tn. Junghans (1956). Segmen gerak terdapat
pada setiap level vertebra dengan three joint yang berperan penting sebagai elemen
fungsional tunggal. Three joint dibentuk oleh satu sendi bagian anterior (diskus
intervertebralis yang membentuk symphisis joint), dan 2 sendi bagian posterior
(apophyseal/facet joint). Sedangkan segmen transitional adalah segmen gerak yang
terbentuk dari level regio vertebral lain. Pada regio lumbal terdapat 2 segmen transitional
yaitu segmen gerak Th12-L1 (thoracolumbal junction) dan segmen gerak L5-S1
(lumbosacral joint). Dibawah ini akan dijelaskan tentang three joint kompleks.
a. Diskus Intervertebralis
b.

Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, merupakan


fibrocartilago compleks yang membentukarticulasio antara corpus vertebra, dikenal
sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang dewasa memberikan kontribusi
sekitar dari tinggi spine. Diskus intervertebralis memberikan penyatuan yang sangat kuat,
derajat fiksasi intervertebralis yang penting untuk aksi yang efektif dan proteksi alignmen
dari canal neural. Diskus juga dapat memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap
diskus terdiri atas 2 komponen yaitu :
1) Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly transparan,
mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans yang merupakan
unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air. Nukleus pulposus merupakan
hidrophilic yang sangat kuat & secara kimiawi di susun oleh matriks mucopolysaccharida
yang mengandung ikatan protein, chondroitin sulfat, hyaluronic acid & keratin sulfat.
Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus
mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban kompresi
serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock
absorber.
2) Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan collagen yang
nampak menyilang satu sama lainnya secara oblique & menjadi lebih oblique kearah
sentral. Karena serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30 o satu sama lainnya
maka struktur ini lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension, dan
shear. Serabut-serabutnya sangat penting dalam fungsi mekanikal dari diskus
intervertebralis, memperlihatkan suatu perubahan organisasi dan orientasi saat pembebanan
pada diskus dan saat degenerasi diskus. Susunan serabutnya yang kuat melindungi nukleus
di dalamnya & mencegah terjadinya prolapsus nukleus. Secara mekanis, annulus fibrosus
berperan sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan
mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari nukleus pulposus
yang bekerja seperti bola.

Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan postur


tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis disebut tekanan
intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal berhubungan erat dengan
perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada lumbal yaitu pada
L3-L4 karena L3-L4 menerima beban intradiskal yang terbesar pada regio lumbal. Dari
penelitian Nachemson menunjukan bahwa tekanan intradiskal saat berbaring antara 15 25
kp dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan
intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu
150 kp. Peningkatan tekanan terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140 kp,
begitu pula saat duduk membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi 160 kp.
Peningkatan tekanan dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang dalam posisi
berdiri membungkuk dan duduk membungkuk.
b. Facet Joint
Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah
dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam nonaxial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan terbungkus oleh
sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding yang cukup kecil.
Besarnya gerakan pada setiap vertebra sangat ditentukan oleh arah permukaan facet
articular.
Pada regio lumbal kecuali lumbosacral joint, facet articularisnya terletak lebih
dekat kedalam bidang sagital. Facet bagian atas menghadap kearah medial dan sedikit
posterior, sedangkan facet bagian bawah menghadap kearah lateral dan sedikit anterior.
Kemudian, facet bagian atas mempunyai permukaan sedikit konkaf dan facet bagian bawah
adalah konveks. Karena bentuk facet ini, maka vertebra lumbal sebenarnya terkunci
melawan gerakan rotasi sehingga rotasi lumbal sangat terbatas. Facet artikularis
lumbosacral terletak sedikit lebih kearah bidang frontal daripada sebenarnya pada sendisendi lumbal lainnya.
Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk menahan
gaya rotasi torsion dan shear, dimana -nya diberikan oleh sendi facet. Sendi facet juga
menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada saat spine hiperekstensi.
Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5-S1.
Struktur pendukung lainnya dalam segmen gerak adalah ligament dan otot.
Ligamen-ligamen yang memperkuat segmen gerak adalah :
a. Ligamen longitudinal anterior
Ligamen longitudinal anterior merupakan ikatan padat yang panjang dari basis
occiput ke sacrum pada bagian anterior vertebra. Dalam perjalanannya ke sacrum, ligamen
ini masuk ke dalam bagian anterior diskus intervertebralis dan melekat pada antero-superior
corpus vertebra. Ligamen longitudinal anterior merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan
berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan ektensi lumbal.
b. Ligamen longitudinal posterior
Ligamen longitudinal posterior memanjang dari basis occiput ke canal sacral pada
bagian posterior vertebra, tetapi ligamen ini tidak melekat pada permukaan posterior
vertebra. Pada regio lumbal, ligamen ini mulai menyempit dan semakin sempit pada
lumbosacral, sehingga ligamen ini lebih lemah daripada ligamen longitudinal anterior.
Dengan demikian diskus intervertebralis lumbal pada bagian posterolateral tidak terlindungi

oleh ligamen longitudinal posterior. Ligamen ini sangat sensitif karena banyak mengandung
serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang banyak.
Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.
c. Ligamen flavum
Ligamen ini sangat elastis dan melekat pada arcus vertebra tepatnya pada setiap
lamina vertebra. Ke arah anterior dan lateral, ligamen ini menutup capsular dan ligamen
anteriomedial sendi facet. Ligamen ini mengandung lebih banyak serabut elastin daripada
serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen lainnya pada vertebra. Ligamen ini
mengontrol gerakan fleksi lumbal.
d. Ligamen interspinosus
Ligamen ini sangat kuat yang melekat pada setiap processus spinosus dan
memanjang kearah posterior dengan ligamen supraspinosus. Ligamen ini berperan sebagai
stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.
e. Ligamen supraspinosus
Ligamen ini melekat pada setiap ujung processus spinosus. Pada regio lumbal,
ligamen ini kurang jelas karena menyatu dengan serabut insersio otot lumbodorsal.
Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.

mendatarkan kurva lumbal. Di samping itu m.obliqus internal dan external berperan pada
rotasi trunk. Didalam memperkuat dinding abdominal, m. abdominal bekerja sebagai direct
brace, m. obliqus internal bekerja sebagai oblique brace kearah inferior dan posterior
sedangkan m. obliqus external bekerja sebagai brace kearah anterior.
c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral lumbal yang terdiri
dari :
1) M. Quadratus Lumborum
2) M. Psoas
Group otot ini berperan pada gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal.
Segmen gerak sangat berperan pada setiap gerakan vertebra lumbal. Pada saat
fleksi lumbal, nukleus pulposus akan bergerak kearah posterior sehingga mengulur serabut
annulus fibrosus bagian posterior. Pada saat yang sama, processus articularis inferior dari
vertebra bagian atas akan bergeser kearah superior dan cenderung bergerak menjauhi
processus articularis superior dari vertebra bagian bawah sehingga kapsular-ligamenter
sendi facet akan mengalami peregangan secara maksimal serta ligamen pada arcus vertebra
(ligamen flavum), ligamen interspinosus, ligamen supraspinosus dan ligamen longitudinal
posterior.
Pada saat ekstensi lumbal, nukleus pulposus akan mendorong serabut annulus
fibrosus bagian anterior sehingga terjadi penguluran dan ligamen longitudinal anterior juga
mengalami penguluran sementara ligamen longitudinal posterior relaks. Pada saat yang
sama, processus articularis dari vertebra bagian bawah dan atas menjadi saling terkunci,
dan processus spinosus dapat saling bersentuhan satu sama lain.
Pada saat lateral fleksi lumbal, corpus vertebra bagian atas akan bergerak kearah
ipsilateral sementara diskus sisi kontralateral mengalami ketegangan karena nukleus
bergeser kearah kontralateral. Ligamen intertransversal sisi kontralateral mengalami
peregangan sementara sisi ipsilateral relaks. Pada saat yang sama, processus articular relatif
bergeser satu sama lain sehingga processus articularis inferior sisi ipsilateral dari vertebra
atas akan bergerak naik sementara sisi kontralateral akan bergerak turun.
Pada saat rotasi lumbal, vertebra bagian atas berotasi terhadap vertebra bagian
bawah, tetapi gerakan rotasi ini hanya terjadi disekitar pusat rotasi antara processus
spinosus dengan processus articularis. Diskus intervertebralis tidak berperan dalam gerakan
axial rotasi, sehingga gerakan rotasi sangat dibatasi oleh orientasi sendi facet vertebra
lumbal. Menurut Gregersen dan D.B. Lucas, axial rotasi pada vertebra lumbal mempunyai
total ROM secara bilateral sekitar 10 odan ROM segmental sekitar 2o dan segmental
unilateral sekitar 1o.

f. Ligamen intertransversalis
Ligamen ini melekat pada tuberculum asesori dari processus transversus dan
berkembang baik pada regio lumbal. Ligamen ini mengontrol gerakan lateral fleksi kearah
kontralateral.
Sedangkan otot-otot yang memperkuat segmen gerak lumbal adalah:
a. Erector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada facia lumbodorsal,
serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista illiaca dan procesus spinosus
thoraco lumbal. Group otot ini terbagi atas beberapa otot yaitu:
1) M. Transverso spinalis
2) M. Longissimus
3) M. Iliocostalis
4) M. Spinalis
5) Paravertebral muscle (deep muscle) seperti m. intraspinalis dan m. intrasversaris
Group otot ini merupakan penggerak utama pada gerakan extensi lumbal dan sebagai
stabilisator vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan tegak.
b. Abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan memperkuat dinding
abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal yang penting dalam fungsi spine, yaitu B.
m. rectus abdominis, m. obliqus external, m. obliqus internal dan m. transversalis
abdominis. Group otot ini merupakan fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam