Diagnosticul i clasificarea

fracturilor femurului distal

Prof. Univ. Dr. Dan Anuca
UMF Craiova
Clinica de ortopedie SCJU Craiova

Murnau

De ce clasificare?
Pentru tratament
Pentru a avea un
prognostic
Pentru a vorbi un
limbaj comun cu
ceilali in scopul
comparrii rezultatului

Murnau

Ghidul de tratament
In cazul fracturii
aceluiasi os chirurgul
poate folosi un
tratament standard
PROBLEMA: fractura
este personalizat i
exist variaie n
funcie de dotarea
spitalului si pregatireaexperiena chirurgului
Murnau

Prognosticul pacientului
Poi spune pacientului
la ce s se atepte
referitor la rezultate
PROBLEMA: Nu se
iau in considerare
esuturile moi sau ali
factori favorizani

Murnau

Pentru a vorbi o limb comun

Va permite ca
rezultatele s poat fi
comparate
PROBLEMA: Gresita
inter-relaie n funcie
de coli i de
clasificrile folosite

Murnau

Sigurana observaiei
Diferii medici sunt de acord cu
clasificrile unei fracturi pentru un
anumit pacient

Murnau

Literatur
94 pacieni cu fractura de
glezn
4 doctori
Lauge Hansen i Weber,
inversiune-eversiune,
Watson-Jones, Cotton
Evalueaz precizia
(inelegerea ntre doctori)

Thomsen et al, JBJS-Br, 1991

Murnau

Literatur
Sigurana acceptabil cu
ambele clasificri
Precizie scazut n
funcie de mecanismul de
producere al fiecrei
clasificri

Se recomand:
Clasificrile trebuiesc
bine cunoscute nainte de
a fi folosite.
Thomsen et al, JBJS-Br, 1991

Murnau

Literatur
100 fracturi ale
colului femural
8 doctori
Clasificarea lui
Garden

22/100 clasificate
identic
Total dezacord ntre
fractura deplasat si
nedeplasat n 45
din cazuri
Concluzia: slab
abilitate n a stabili
clasificarea sau
necunoasterea ei
Frandsen, JBJS-B, 1988

Murnau

Fracturi nchise
Fractura nu este expus mediului
nconjurtor
Toate fracturile au un grad de afectare a
esuturilor moi
De obicei clasificate in funcie de clasificarea
Tscherne
Nu subestima afeciunea esutului moale
deoarece acesta afecteaz tratamentul i
rezultatul
Murnau

Consideraii asupra fracturii

nchise
Energia agentului
patologic
Gradul de
contaminare
Factorii ce in de
pacient
Factori adiionali

Murnau

Clasificarea Tscherne
Gradul 0
Afeciune
minimal a
esutului moale
Aciune indirect

Gradul 1
Mecanism din
nuntru n afar
Contuzii
superficiale sau
abraziuni
Mecanism
superficial
Murnau

Clasificarea Tscherne
Gradul 2
Mecanism direct
Suferina mai mare a
esuturilor moi cu
contuzii musculare,
abraziuni
tegumentare
Afeciuni mai severe
ale osului (n general)
Murnau

Clasificarea Tscherne
Gradul 3

Afeciuni grave ale

esuturilor moi
Scalpare cu
distrugerea esuturilor
subcutanate i ale
muchiului
Poate include un
sindrom de
comportament i
sindrom vascular

Fractur nchis de tibie

Leziune periostal
Sindrom de compartiment
Murnau

Literatur
Studiu prospectiv
Fracturile diafizare de
tibie pot fi tratate prin
tij centromedular
Deschis i nchis
100 pacieni

Gaston, JBJS-B, 1999

Murnau

Literatur
Care este prognosticul?
Clasificrile folosite:

AO
Gustilo
Tscherne
Winquist-Hansen
(pulverizare)

Toate radiografiile revzute

de un singur medic
Evaluarea rezultatelor
Consolidare/Nonconsolidare
Reintervenii chirurgicale
Infecie
Clasificarea Tscherne este
mai previzibil ca i
rezultat fa de altele
Gaston, JBJS-B, 1999

Murnau

Fracturi deschise
Leziune tegumentar
i de esuturi moi
ducnd direct la sau
comunicnd cu
fractura i hematomul
su

Murnau

Fracturi deschise
Clasificarea folosit: Gustilo Anderson
Mendosa, Cauchoix-Duparc
Modelul este fractura tibial
Aplicate de rutin la toate fracturile
deschise
Gustilo pune accent pe mrimea leziunii
tegumentare
Murnau

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo folosit pentru prognostic
Rata vindecrii fracturii, infeciei i amputaia
sunt corelate cu gradul afeciunii esuturilor moi
conform Gustilo
Fracturile ar trebui clasificate n sala de operaie
n timpul iniial debridrii

Evaluarea suferinei: periostale a prilor moi

Murnau

Fracturi deschise Tipul I (CD)

Dinuntru n afar
Plag mai mic 1 cm
Leziune minim a
esuturilor moi
(indemne)
Striping periostal
nesemnificativ

Murnau

Fracturi deschise Tip II (CD)

Leziune moderat a
esuturilor moi cu
plag indiferent de
lungime (mai mare de
1 cm)
Mecanism dinafar
nuntru
Energie nalt a
agentului nociceptiv
Murnau

Fracturi deschise Tip IIIA (GAM)

Mare energie agent
nociceptiv
Deschidere dinafar
nuntru
Devitalizare muscular
extensiv i a esuturilor
moi
Acoperire bun
tegumentar fr
probleme a esuturilor
moi, dei la nceput
tegumentele acoper
pediculat focarul fiind
nevoie de intervenie
plastic

Zona aciunii agentului patogen

Murnau

Fracturi deschise Tip IIIB (GAM)

Foarte mare energie
Deschidere dinafar
nuntru
Suferin major a
esuturilor moi,
necroz muscular
Striping periostal
Os scalpat ce nu
poate fi acoperit
complet denudat
Murnau

Fracturi deschise Tip IIIC (GAM)

Foarte nalt energie
Plag delabrant
intens devitalizant
indiferent de lungime,
tegumentele putnd
acoperi focarul
ntreruperea axului
vascular i nervos
principal al
segmentului
Murnau

Fracturi Articulare
Principii prioritare:

Reducerea anatomic a suprafeelor articulare

Reducerea i meninerea armoniei de lungime i rotaie a
suprafeelor articulare n continuarea armoniei spaiale a
elementelor osoase
Fixare solid cu implanturi sigure mecanic i biomecanic
plasate, cu mare toleran biologic

Permiterea relurii micrii articulare ct mai iute

pentru a facilita recuperarea biologic ct mai
precoce
Similitudine pentru toate fracturile articulare
Murnau

Cu o clasificare universal
acceptat

Cu investigaie i diagnostic
corect

Spre
Tratament corect cu o
multitudine de
implanturi alegndu-l
eclectic pe cel mai
bun spre rezultate
foarte bune cu
prognostic fericit ad
vitam, ad laborem, ad
Murnau
socionem

Clasificarea OTA/AO
Din nevoia realizrii unei clasificri
comune, sistematice pentru toi
Scop: CLASIFICARE LOGIC LA
NIVELUL NTREGULUI SISTEM
OSTEOARTICULAR
Rspunsuri: CLASIFICAREA
FRACTURILOR OASELOR LUNGI
OTA/AO
Murnau

Murnau

Ce tip de fractur este aceasta ?

Cum decidem cel mai bun tratament?

Murnau

Clasificri-Scheme Atenie!
O bun clasificare:

Descrie fractura dup un ablon (localizare, calitate os,

traiect de fractur, simplu-complex, deplasare)
Decide prognosticul ad vitam, ad laborem, ad sociorem
al bolnavului
Este reproductibil pentru mai multe fracturi n faa
aceluiai practician
Este reproductibil pentru ct mai muli practicieni
Reprezint un ghid de tratament

Puine clasificri-Scheme rspund la aceste cerine

Murnau

Fracturi proximale-distale
(de articulaie)
Tip A

Extra-articulare

Tip B

Parial articulare

Tip C

Distrugere complet
a suprafeei
articulare cu traiect
spre diafiz
Murnau

Clasificare AO/OTA

Tip 3X-XX: femur

Tip 33-XX: femur distal

AO/OTA Tip 33

33-AX Supracondilian
33-BX Unicondilian
33-CX Bicondilian

Vezi figura pentru o

subclasificare viitoare
Murnau

Evaluarea unei fracturi a femurului

distal
Planing radiografic:

Rx simpl anteroposterioar AP-profil lateral

genunchi
Rx simpl AP-profil femur
Nu uita poziionarea corect a femurului proximal.
Insist asupra RX adecvat cu vizualizarea capului
i gtului femurului (de la 1 m nlime cu genunchii
atrnnd liber la marginea mesei de explorare sau
cu membrele pelvine n ax i picioarele n rotaie
intern, halucele atingndu-se) ca n imaginea
free-look obinut n CT scan abdomino-pelvin
Murnau

Radiografii simple i pe partea contralateral

sntoas, fa i profil cu atenie la gradul de
cominuie i riscul de deschidere al fracturii de
pe partea interesat
Se ia n calcul i eventuala necesitate a traciunii
n vederea realizrii i interpretrii corecte a
radiografiilor

Murnau

Evaluarea fracturii femurului distal

CT scan ofer detalii i d informaii asupra implicrii
suprafeelor articulare

Uneori este mai benefic s atepi pn la fixarea extern

provizorie n urgen i abia dup aceea se reevalueaz
bilanul articular

Murnau

Evaluarea fracturii femurului distal

Nu uita fractura Hoffa!

38% din fracturile supracondiliene/intercondiliene femurale au un

fragment plan n voluta condilului femural (aa numita fractur Hoffa)
(Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005)
Pentru precizarea diagnosticului de multe ori este necesar CT
articular

Murnau

Evaluarea fracturii femurului distal

Nu uita c o examinare corect i
complet nseamn examenul clinic
complet al pacientului!

Murnau

Cnd este necesar fixaia

extern?
Butada obligativitii fixaiei externe provizorii a
fracturilor de platou tibial i pilon tibial pn la
acoperirea osoas cnd exist mare suferin a
prilor moi este valabil dar nu obligatorie totdeauna
Totui fractura femurului distal articular poate fi
redus i stabilizat definitiv fr ntrziere ntr-un
singur timp demble doar dac...
Starea general permite
Condiiile slii de operaie i momentul operator,
ecran, anestezie nu se opun
Murnau

Fixarea extern?
Procedeul de fixaie extern a genunchiului
reprezint stabilizarea temporar a fracturii
dac reconstrucia n timpul 2 este necesar

Reprezint un procedeu de reducere a fracturii

prin ligamentotaxis n scopul unui bilan articular
radiografic mai corect
Reprezint un timp ajuttor al reducerii fracturii
n vederea fixrii definitive chiar i externe

Pune pinii fixatorului extern n afara cii de

abord ipotetice!
Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

Trebuie cunoscut anatomia chirurgical a
genunchiului!

Scobitura intercondilian
Alinierea condilului posterior
Valgusul femural distal fiziologic
Forele deformante
Forma trapezoidal a femurului distal

Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

Scobitura intercondilian
Implantul
trebuie plasat
strategic spre a
nu leza
scobitura
intercondilian
i ligamentele
ncruciate

X
Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

femurale
Alinierea axului posterior al condililor
Menajnd rotaia i
decalajul condililor pe
diafiz
Dontdo
this!

Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

distale femurale Valgus femural
distal
Suprafaa
articular
distal are un
valgus fiziologic
fa de axul
anatomic al
femurului de
cca 9 grade

Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

a femurului distal Fore
deformante
Recunoaterea
forelor deformante
musculare nseamn
posesia tiinei
reducerii fracturii spre
a le folosi n
reducerea anatomic
a fracturii

Hamstrings Shorten

Gastrocnemius
Extends
Murnau

Planificarea reconstruciei definitive

a femurului distal Forma
trapezoidal a femurului distal
Recunoaterea
acestei geometrii
va prevenii
folosirea unor
implante
neadecvate care
s irite prile
moi
Murnau

Planificarea operatorie
Un planning RX bun
Principiile tratamentului
chirurgical:
1. Menajarea esuturilor moi
2. Folosirea tehnicilor de
reducere indirect
3. Reducerea anatomic a
suprafeelor articulare i
refacerea axului, rotaiei i
lungimii membrului
4. Fixaie intern stabil
5. Recuperare biologic ct
mai precoce cu mobilizare
articular iute
Murnau

Metode de lucru
Reducerea nti a suprafeelor articulare

Folosirea tehnicilor de reducere direct

Securizarea reducerii fracturii articulare

uruburi interfragmentare

Refacerea continuitii i axului blocului

articular cu gref osoas la nevoie, folosind

Diverse implante adaptate suprafeei articulare

Tehnici indirecte de reducere
Murnau

Att de
multe
implante!

Murnau

Opiuni de fixare intern

Plci cu sprijin condilian
Implante cu unghiuri fixe

Lam plac Strelitzia deloc demodat

Dynamic Condylar Screw (DCS)
Consolidare mai greoaie

Tij retrograd
Plci blocate
Toate implanturile merg dac sunt utilizate
corect
Murnau

naintea aplicrii implantului

Redu ct mai bine fractura!
Redu ct mai bine fractura!
Redu ct mai bine fractura!
Redu ct mai bine fractura!
Redu ct mai bine fractura!

Murnau

Tehnic chirurgical
Atenie! Implantul nu
reduce fractura!
Chirurgul trebuie s
reduc fractura

Murnau

Respect biologia!
Folosete tehnici de
reducere indirect:

Fixator extern
Distractor femural
Joysticks
Cleme percutane
Micri inverse
indirect
Murnau

Respect biologia!
Limiteaz disecia esuturilor moi

Tehnici de reducere indirect

Folosete plci aplicate submuscular fr
deperiostri lrgite
Prezerv sngele periostal ct mai mult

Murnau

Respect biologia!
Periosteal

Endosteal

Minimallyinvasive

Conventionalopen
FaroukandKrettek,Injury,1997

Murnau

Every time has

its Standard

Murnau

Mulumesc!

Murnau