Anda di halaman 1dari 9

Abses Hepar sebagai Tuberkulosis Ekstrapulmonal

Rianyta
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya,
Rumah Sakit Siloam Hospitals Kebun Jeruk, Jakarta, Indonesia

ABSTRACT
Tuberculosis is a community health problem in this world. In development country like
Indonesia, the prevalency still quite high. Based on anatomic location of disease, consists of
pulmonary tuberculosis and extrapulmonary tuberculosis. One of examples about
extrapulmonary tuberculosis is hepatic tuberculosis. Hepatic Tuberculosis is one of the
uncommon forms of extrapulmonary Tuberculosis. Hepatic tuberculosis TB is defined as
Mycobacterium tuberculosis infections in the liver and is usually secondary from TB of the
lung or other organ. The clinical symptoms usually not specific, like fever, abdominal pain,
and body weight loss. In conclusion, liver TB is a rare condition but curable disease. The
diagnosis of liver TB is difficult due to non-specific symptoms, signs, and variations on
radiology findings. Therefore, examination of histopathology is necessary for denite
diagnosis of liver TB supplemented with TB-PCR ( Polymerase ChainReaction) and AFB (Acid
Fast Bacilli) stain. Once the diagnosis is conrmed, the disease is usually associated with
good prognosis.
Key Word : Extrapulmonary tuberculosis, Hepatic tuberculosis, Clinical manifestations,
Radiology findings.
ABSTRAK
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia ini. Di negara
berkembang seperti Indonesia, prevalensinya masih cukup tinggi. Berdasarkan letak anatomi
penyakit, terdiri dari tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstraparu. Salah satu contoh dari
tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis hepar. Tuberkulosis hepar adalah salah satu
bentuk tidak umum tuberkulosis ekstrapulmonal. Tuberkulosis hepar didefinisikan sebagai
infeksi Mycrobacterium Tuberculosis di hepar dan biasanya sekunder dari TB paru atau organ
lain. Gejala klinis umumnya tidak spesifik, seperti demam, nyeri abdomen dan berat badan

cenderung menurun. Kesimpulannya, TB hepar adalah suatu kondisi yang jarang namun
penyakit yang dapat disembuhkan. Diagnosis TB hepar sulit karena tanda, gejala yang tidak
spesifik dan gambaran radiologinya bervariasi. Walaupun demikian, pemeriksaan
histopatologi penting untuk diagnosis pasti TB hepar ditambah dengan PCR-TB dan
pewarnaan BTA. Sekali diagnosis terkonfirmasi, penyakit biasanya memiliki prognosis yang
baik.
Kata kunci : tuberkulosis ekstrapulmonal, tuberkulosis hepar, manifestasi klinis, gambaran
radiologi.
PENDAHULUAN
Abses hepar/hati adalah bentuk infeksi hati yang disebabkan infeksi bakteri, parasit, maupun jamur
yang bersumber dari sistem gastrointestinal, ditandai dengan proses supurasi parenkim hati.
Abses hepar/hati merupakan masalah kesehatan dan sosial di beberapa negara berkembang seperti di
Asia terutama Indonesia. Prevalensi tinggi biasanya berhubungan dengan sanitasi buruk, status
ekonomi rendah serta gizi buruk. Secara umum abses hati dibagi dua yaitu abses hati amebik dan
abses hati piogenik; abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding abses hati piogenik. Abses hati
amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba histolytica, sedangkan abses hati piogenik
disebabkan oleh infeksi Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella,Candida, Salmonella, dan
golongan lain1. Selain itu, infeksi Mycobacterium tuberculosis ternyata dapat menyebabkan abses
hepar, hal ini yang akan dibicarakan lebih lanjut.
Tuberkulosis (TB), satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia merupakan penyebab
utama kematian penduduk dunia2. Penyakit ini memiliki frekuensi cukup tinggi di negara berkembang
seperti Indonesia. Sebagian besar penduduk, terutama di daerah-daerah endemis TB merupakan
pembawa bakteri TB walaupun tidak menunjukkan gejala klinis 3. Infeksi kuman TB menyerang paru,
tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainn, disebut tuberkulosis ekstrapulmoner. Organ
ekstrapulmoner yang sering terkena adalah kelenjar limfe, pleura, genitourinarius, tulang dan sendi,
meningen, peritoneum, dan perikardium; semua sistem organ dapat terinfeksi 2. Tuberkulosis hepar
adalah salah satu bentuk tidak umum tuberkulosis ekstrapulmonal. Infeksi primer berupa abses hepar

tuberkulosis (Tuberculosis Liver Abcess/TLA) tanpa keterlibatan organ lain sangat jarang, biasanya
berkaitan dengan fokus infeksi baik di paru-paru dan atau saluran cerna. Diagnosis biasanya terlambat
atau salah karena gejala yang tidak spesifik, jarang terjadi dan sering keliru dengan hepatoma, abses
hepar piogenik atau abses hepar amoeba

4,5

. Perhatian terhadap kondisi klinis yang jarang terjadi ini,

akan membantu memulai terapi spesifik secara cepat dan mencegah kesakitan serta kematian yang
tidak semestinya 5.

ABSES HEPAR TUBERKULOSIS


Epidemiologi
Abses hepar tuberkulosis (TLA), adalah kasus sangat jarang. Dilaporkan prevalensinya 0,34% pada
pasien tuberkulosis hepar (Essop et al, 1983). Di Inggris telah dilaporkan 29 kasus abses hepar
tuberkulosis dan 14 kasus di Jepang. Usia pasien bervariasi dari 6 bulan sampai 72 tahun, usia ratarata 39,2 tahun 6.
Patofisiologi
Basil tuberkulosis dapat menyebar secara hematogen dan limfogen, dikenal sebagai penyebaran
langsung. Saluran napas dan cerna merupakan sumber utama infeksi serta media perjalanan bakteri
melewati arteri hepatika dan vena porta. Tuberkulosis hepar milier timbul akibat penyebaran
hematogen melalui arteri hepatika, kebanyakan abses hepar tuberkulosis dihasilkan dari penyebaran
hematogen melalui vena porta. Levine mengklasifikasikan tuberkulosis hepar dalam beberapa bentuk
6,7

:
1. Tuberkulosis milier
2. Tuberkulosis paru primer dengan keterlibatan hepar
3. Tuberkulosis hepar primer
4. Tuberkuloma
5. Cholangitis Tuberkulosis

Tanda dan Gejala


Gejala klinis umumnya tidak spesifik, seperti demam, nyeri abdomen dan berat badan cenderung
menurun (tabel 1) 5
Tabel 1. Gejala klinis abses hepar tuberkulosis
Gejala
Demam
Nyeri abdomen, distensi
Berat badan menurun
Massa intraabdomen
Lemah, letih, lesu
Anoreksia, kehilangan nafsu makan
Berkeringat (keringat malam)

Persentase kasus
27 (61,4)
26 (59,0)
13 (29,5)
7 (15,9)
7 (15,9)
7 (15,9)
3 (6,8)

Rasa tidak enak badan

3 (6,8)

Lain-lain

4 (9,1)

Ikterus (jaundice) jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan obstruksi saluran empedu
ekstra atau intrahepatik. Nyeri abdomen umumnya di daerah epigastrium atau kuadran kanan atas
(sesuai letak anatomi hepar), sering didapat pembesaran hepar yang teraba pada palpasi. Dapat
ditemukan peningkatan alkali fosfatase, sedikit peningkatan aminotransferase, perpanjangan
prothrombin time (PT), ratio albumin/globulin yang terbalik, dan hiponatremia 7

Diagnosis
Abses hepar tuberkulosis, sering dikelirukan dengan hepatoma, abses hepar piogenik, abses hepar
amuba dan nanah di kandung empedu (empyema of the gallbladder) 5
Penemuan radiologis TLA mempunyai spesifisitas rendah. USG dan CT scan dapat menggambarkan
stadium penyakit yang berbeda, dari tuberkel granuloma dengan atau tanpa nekrosis perkijuan sampai
fibrosis dan kalsifikasi pada stadium penyembuhan. Gambaran USG tuberkulosis hepar sering berupa
lesi hipoechoik, akan tetapi beberapa studi menunjukkan lesi hiperechoik. Diagnosis TLA tergantung

dari penemuan Basil Tahan Asam (BTA) yang diambil dari nanah, spesimen aspirasi / biopsi atau
jaringan nekrotik; BTA umumnya mudah ditemukan pada materi dengan nekrosis perkijuan. Tidak
ditemukannya BTA tidak mengurangi diagnosis, khususnya di negara dengan angka prevalensi
tuberkulosis yang masih tinggi seperti di Indonesia, seperti sudah terbukti dari beberapa studi lain 7.
Gambian histologi tuberkuloma hepatik berupa tumor besar epithelioid yang tersusun dari gumpalan
tuberkel dengan nekrosis sentral. Sel giant tipe Langhans, mungkin ditemukan dalam granuloma dan
dikelilingi sel limfohistiositik, sel plasma, dan eosinofil 4

Gambar 1.Pemeriksaan histologis dinding abses menunjukkan granuloma epithelioid hepar dengan sel
giant dan fokus nekrosis perkijuan. A : HES x 10; B : HES x 30 9
PCR (Polymerase ChainReaction) merupakan alat diagnostik yang mampu mengidentifikasi secara
cepat Mycobacterium tuberculosis dan mempercepat keputusan terapi. Sedikitnya 57% granuloma
tuberkulosis hepatik memberikan hasil PCR positif dibandingkan dengan teknik diagnostik
tuberkulosis konvensional lainnya. Keuntungan lain analisis PCR adalah dapat membedakan
M.tuberculosis dari Mycobacterium jenis lain7.
Diagnosis tuberkulosis hepar menurut kriteria Maharaj et al antara lain 8 :

Ditemukan basil tahan asam pada jaringan hepar

Basil tuberkel dan granuloma hepatik dengan atau tanpa sel raksasa tipe Langhans
(Langhans-type giant cells)

Penampakan makroskopik tipikal pada laparotomi atau peritoneoskopi

Respon terhadap terapi anti tuberkulosis

Pemeriksaan USG menunjukkan lesi hipoechoik dan kompleks massa pada kebanyakan pasien dengan
TLA, yang gambarannya tidak bisa dibedakan dari karsinoma. Selain itu, beberapa penelitian
melaporkan dua bentuk tipikal pada USG nya :
1. Lesi hipoechoik tanpa batas jelas akibat penggabungan tuberkel-tuberkel kecil
2. Lesi hipoechoik dengan pinggiran hiperechoik, berkaitan dengan abses tuberkulosis

Gambar 2. USG Abdomen yang menampakkan lesi hipoechoik heterogen di lobus kanan hepar,
mengarah ke abses multisepta 9
Gambaran CT pada abses tuberkulosis mencakup lesi hipodens fokal, sehingga membedakannya dari
inflamasi dan kondisi neoplastik lain, biasanya sulit. Jika terdapat keraguan, laparoskopi bisa dipilih
sebagai metode investigasi lanjutan, karena kurang invasif dibandingkan laparotomi.

Gambar 3. CT Scan abdomen menunjukkan abses multisepta di lobus kanan hepar 9

Penatalaksanaan
Pengobatan TLA masih menjadi perdebatan. Sementara ada kasus diterapi hanya dengan obat
antituberkulosis sistemik (direkomendasikan selama 1 tahun), beberapa laporan menekankan
pentingnya operasi terbuka untuk drainase abses. Saat ini, drainase abses perkutan dengan panduan
CT dan USG, dan infus agen antituberkulosis dipakai sebagai pengobatan TLA yang efektif. Jain et al
mengklaim bahwa infus langsung agen antituberkulosis lebih efektif dibandingkan aplikasi sistemik,
jika dikombinasi dengan aspirasi abses atau drainase TLA jangka pendek dengan kateter, karena
jaringan fibrosa padat yang mengelilingi kavitas abses dan lesi yang besar mungkin mencegah
antibiotik mencapai target. Mustrad et al mengobati pasien dengan drainase perkutan dan memberikan
langsung agen antituberkulosis ke dalam kavitas abses tanpa operasi 3,7.

Simpulan
TLA merupakan hasil akhir tuberkuloma yang telah mengalami perkijuan luas dan pencairan nekrosis.
Diagnosis tuberkulosis sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan demam, nyeri tekan abdomen
atas, dan gambaran radiologi hepar abnormal. Peningkatan jumlah kasus tuberkulosis ekstrapulmonal
dapat berkaitan dengan bertambah banyaknya pasien defisiensi imun. Diperlukan kewaspadaan yang
cukup besar, karena bentuk lokal tuberkulosis tipe nodular menyerupai tumor hepar primer atau
metastasis, abses amoeba, serta abses hepar piogenik. Biopsi hepar sebaiknya dilakukan selama
memberikan arti untuk diagnosis penyakit yang dapat disembuhkan ini. Menyingkirkan etiologi

tuberkulosis dapat mencegah keterlambatan dalam memulai terapi spesifik pada kasus tertentu.
Disarankan memulai terapi antituberkulosis dan mempertimbangkan drainase kateter perkutaneus bila
pengobatan sistemik tidak efektif. Operasi diperuntukkan pada lesi besar multipel serta sukar
disembuhkan dengan terapi medis.

Daftar Pustaka
1. Widhiasari

Pande

PP.

Referat

Abses

Hepar.

available

at

URL

www.scribd.com/doc/51368208/Referat-abses-hepar.
2. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Microbacterial Diseases : Tuberculosis. Harrisons
Principles of Internal Medicine. USA : McGraw-Hill Co.Inc. 17th ed. 2008:1006-13.
3. Anitasari S. HIV-AIDS dan Tuberkulosis Rongga Mulut. CDK 2011;38(2):106-7.
4. Chen HC, Chao YC, Shyu RY, Hsieh TY. Isolated Tuberculous Liver Abscesses with Multiple
Hyperechoic Masses on Ultrasound: a case report and review of literature. Liver Int 2003,
23(5):346-350.

5.

Baveja CP, Gumma V, Chaudary M, ShuJha H. Primary Tubercular Liver Abscess in an


Immunocompetent Adult: a case report. Department of Microbiology, Tuberculosis
Laboratory, Maulana Azad Medical College, New Delhi. India J. Medical Case Reports 2009,
3:78.

6. Kubota H, Ageta M, Kubo H, Wada S, Nagamachi S, Yamanaka T. Tuberculous Liver Abscess


treated by Percutaneous Infusion of Antituberculous Agents. Intern Med 1994, 33:351-356.

7. Hayashi M, Yamawaki Iokajima K, Tomimatsu M, Ohkawa S. Tuberculous liver abscess not


associated with lung involvement. Intern Med 2004;43(6):521-523.

8. Kubo H, et al. Primary Tuberculous Liver Abscess : a Case Report and Review of the
Literature.

Southern

Med.

J.

April

2006.

Available

from

URL

www.thefreelibrary.com/primary+tuberculous+liver+abscess.

9. Hassani Karim IM, Ousadden A, Ankouz A, Mazaz K, Taleb Khalid A. Isolated Liver
Tuberculosis Abscess in a Patient without Immunodeficiency: A Case Report. World J
Hepatol. 2010; 2(9): 354-357.