Anda di halaman 1dari 38

Kolelitiasis

Multiple pada
kehamilan
Anesty Claresta
11.2014.296
Koass Penyakit Dalam RSUD Koja (14 Desember 20 Februari
2016)
FK UKRIDA

Identitas pasien
Nama : Ny. J
Usia
: 31 tahun
Status Perkawinan :

Jenis Kelamin : Perempuan


Suku Bangsa
: Betawi
Agama
: Islam

Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah

Pendidikan

Tangga
Alamat

Tanggal masuk : 10 Januari

: Rusun Koja

2016

: SMP

Riwayat Penyakit Sekarang


Autoanamnesis---- Tanggal : 11 Januari 2016 Jam : 08.00
Keluhan utama : Badan dan mata kuning sejak 4 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 10 hari SMRS pasien merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri tidak menjalar.
Nyeri yang dirasakan muncul setelah makan. Pasien juga sering merasa
mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengatakan badan terasa lemas
dan nafsu makan pasien juga menurun. Pasien mengaku tidak demam.
Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh badan dan matanya berubah menjadi
kuning. BAK lancar dan berwarna kuning muda. BAB normal dan tinja tidak
berwarna putih seperti dempul. Pasien tidak merasa gatal-gatal di
badannya.
Pasien sebelumnya tidak pernah kuning. Sebelumnya pasien belum pernah
berobat dan saat ini tidak mengonsumsi obat apapun. Riwayat transfusi
darah tidak pernah. Pasien tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak
menggunakan narkoba. Saat ini pasien sedang hamil ke-2. Usia kehamian
17 minggu. Pasien tidak memiliki keluhan dengan kehamilannya.

Riwayat penyakit dahulu


(-)

Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-)

Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostate

(-)

Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-)

Campak

(-)

Influenza

(-)

Tonsilitis

(-)

Khorea

(-)

Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli

(-)

Pneumonia

(-) Gastritis

(-) Skirofula

(-) Wasir

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Ulkus Duodeni

(-) Penyakit Pembuluh


(-) Pendarahan Otak

(-) Psikosis

(-) Rhematoid Arthritis


(-) Kecelakaan

Lain-lain :

(-) Operasi

Riwayat keluarga
Hubunga

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(Tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Laki-laki

Meninggal

Sakit tua

Perempuan

Meninggal

Sakit tua

Laki-laki

Meninggal

Sakit tua

Perempuan

Meninggal

Sakit tua

60

Laki-laki

Hipertensi

55

Perempuan

Sehat

35

Laki-laki

Sehat

Kakek
(ayah)
Nenek
(ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

Penyakit
Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ayah

Ginjal

Lambung

Anamnesis sistem
Kulit
(-) Bisul(-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Lain-lain
(-) Kuku (+) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret(-) Gangguan Penglihatan
(+)Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret(-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran

Anamnesis Sistem
Hidung

(-) Trauma

(-) Nyeri

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Gangguan Penciuman


(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Nyeri Leher (-) Benjolan

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Anamnesis Sistem

Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Pusing (Vertigo)

Anamnesis Sistem
Ekstremitas

(-) Bengkak

(-) Nyeri sendi(-) Sianosis

(-) Deformitas

Berat Badan :

Berat badan rata rata (kg) : tidak diketahui

Berat tertinggi kapan (kg)

Berat badan sekarang

: tidak diketahui

: 76 kg

Riwayat Hidup

Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 76 kg
Keadaan umum
: tampak sakit
sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 37,0 C
Nadi
: 80 x/menit

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan
: biasa
Proses Pikir : wajar

Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis
: tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus
: piknitus
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif )
aktif
Umur menurut taksiran
pemeriksa: sesuai umur

PF
Kulit
Warna : sawo matangEffloresensi : tidak ada
Jaringan Parut: tidak adaPigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat
Lembab/Kering : kering
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : Ada
Lapisan Lemak: merata
Edema

:-

Lain-lain : -

PF
Kelenjar Getah Bening
Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar


Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar


Lipat paha: tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah

: wajar

Simetri muka : simetris


Rambut

: merata, hitam, tidak mudah rontok

PF

PF

Ringkasan (Resume)
Pasien perempuan 31 tahun datang dengan keluhan kuning di
mata dan badannya. BAK lancar berwarna kuning, BAB normal
dan tinja tidak berwarna putih seperti dempul. Pasien tidak
merasa gatal-gatal di badannya, tidak demam. Pasien
sebelumnya tidak pernah kuning. Pasien juga merasakan nyeri di
ulu hati yang tidak menjalar dan nyeri dirasakan muncul setelah
makan. Pasien juga merasa mual dan nafsu makan pasien juga
menurun. Saat ini pasien sedang hamil ke-2. Usia kehamian 17
minggu. Pasien selama hamil tidak mengonsumsi obat apapun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjuntiva tidak anemis,
sklera dan kulit ikterik, nyeri tekan epigastrium (+), tidak
teraba hepatomegaly dan splenomegaly. Murphy sign (-)
Pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb 11,6 mg/dL,
Leukosit 17.000/L, SGOT 27 U/L, SGPT 102 U/L Trombosit
381.000/dl

Rumusan Masalah

Ikterus
Dispepsia

PENGKAJIAN DAN RENCANA


TATALAKSANA
1. Ikterus
Dipikirkan ikterus berdasarkan terdapatnya pigmen
kekuningan di sklera dan di kulit. Ikterus dapat
disebabkan oleh gangguan pada system hematologi dan
system hepatobilier. Ikterus pada pasien hamil trimester
kedua dapat dipikirkan keadaan penyakit yang spesifik
pada kehamilan seperti kolestasis pada kehamilan dan
fatty liver, atau penyakit hepatobilier yang bersamaan
dengan kehamilan seperti infeksi virus hepatitis, adanya
batu empedu, atau penggunaan obat hepatotoksik.

Rencana Diagnosis:
Pemeriksaan H2TL untuk melihat adanya anemia maupun
adanya infeksi.
Pemeriksaan bilirubin total/direk/indirek untuk melihat
bilirubin terkonjugasi atau bilirubin tidak terkonjugasi yang
meningkat.
Pemeriksaan SGOT, SGPT, alkali fosfatase, Protrombin Time
untuk melihat adanya kerusakan hepatosit maupun adanya
kolestasis.
Pemeriksaan anti-HAV, HBSAg, anti HCV untuk membuktikan
adanya infeksi virus hepatitis
Pemeriksaan USG abdomen untuk melihat adanya
hepatomegaly, sirosis, fatty liver, sumbatan di saluran dan
kandung empedu.

Rencana Pengobatan:
Cefuroxime injeksi 1 gram, 2x1 karena terdapat
leukositosis dan untuk mencegah infeksi lebih lanjut
Lesichol 3x300mg PO sebagai hepatoprotektor
Rencana Edukasi:
Dijelaskan bahwa penyebab penyakit kuning ada
berbagai macam. Pasien harus menunggu hasil
pemeriksaan.

PENGKAJIAN DAN RENCANA


TATALAKSANA
2. Dispepsia
Dipikirkan dyspepsia karena terdapat nyeri ulu
hati, nyeri tekan epigastrium dan juga mual
muntah dan nafsu makan menurun. Namun
kelainan ini bisa juga disebabkan kelainan
hepatobilier karena disertai keluhan icterus dan
juga kelainan lain seperti GERD yang sering
dirasakan pada kehamilan.

Rencana Diagnosis:
USG abdomen untuk melihat apakah ada kelainan
hepatobilier maupun dyspepsia organic.
Rencana Pengobatan:
Infus RA 12 tpm
Sukralfat syrup 1 sendok makan, 1 jam sebelum makan.
Ondansetron 2x8mg PO
Rencana Edukasi:
Makan-makanan lunak dan hindari yang asam, pedas atau
berlemak.
Hindari mengonsumsi minuman yang mengandung kafein
seperti kopi dan minuman bersoda
Sebisa mungkin tetap makan sedikit-sedikit walaupun
mual dan nyeri perut.

KESIMPULAN DAN
PROGNOSIS
Perempuan 31 tahun menderita icterus dan
dispepsia, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk mengatasi keluhan ini. Tujuan tatalaksana
adalah untuk mengatasi nyeri perut dan mual
muntah, juga terapi antibiotic untuk mencegah
infeksi pada kehamilan
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
12 Januari 2016 (08.00)

Ikterus

S: Tidak ada perubahan tubuh tetap kuning

O: PF : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+, badan ikterik.

Hasil pemeriksaan bilirubin direk meningkat sedangkan bilirubin indirek normal

A: Masalah icterus belum ada perbaikan. Berdasarkan hasil lab icterus bukan sebabkan
masalah hemolysis.

P: Th/ lanjut, menunggu hasil USG abdomen

Dispepsia

S: Nyeri ulu hati berkurang, sudah tidak merasa mual, lemas

O: PF : nyeri tekan epigastrium (+)

A: Secara klinis masalah dyspepsia perbaikan karena nyeri ulu hati sudah berkurang dan
pasien sudah tidak merasa mual

P: Th/lanjut, ondansetron stop

Lab 12/1/2016
Pemeriksaan

Hasil (mg/dL)

Normal (mg/dL)

Bilirubin total

7.89

<9

Bilirubin direk

7.68

<3

Bilirubin indirek

0.21

<0.75

CATATAN PERKEMBANGAN
13 Januari 2016 (08.00)
Ikterus
S: Tidak ada perubahan tubuh tetap kuning
O: PF : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+, badan ikterik.

USG : kolelitiasis multiple

A: Masalah icterus belum ada perbaikan. Berdasarkan hasil


USG penyebab icterus adalah kolelitiasis multiple. Masalah
icterus berubah menjadi kolelitiasis multiple.
P: Th/ lanjut. Edukasi mengenai hasil USG. Cek ulang SGOT,
SGPT dan bilirubin total, direk dan indirek. Cek kolesterol total.

CATATAN PERKEMBANGAN
13 Januari 2016 (08.00)
Dispepsia
S: Sudah tidak nyeri ulu hati, sudah tidak merasa mual,
masih merasa lemas
O: PF : nyeri tekan epigastrium (-). USG: kolelitiasis multiple
A: Berdasarkan hasil USG, masalah dyspepsia organic
disingkirkan. Masalah dyspepsia dapat merupakan suatu
gejala dari kolelitiasis multiple, sehingga masalah icterus
dan dyspepsia dapat digabung menjadi masalah kolelitiasis
P: Th/lanjut.

CATATAN PERKEMBANGAN
14 Januari 2016 (08.00)
Kolelitiasis multiple
S : pasien masih kuning, tapi sudah sedikit berkurang,
sudah tidak mual dan nyeri perut. Masih merasa lemas.
O : sklera ikterik +/+, badan kuning, nyeri tekan
epigastrium (-)
A: secara klinis icterus sudah mulai ada perbaikan, tetapi
masih harus menunggu cek SGOT, SGPT dan bilirubin
ulang
P : Th/ lanjut

CATATAN PERKEMBANGAN
15 Januari 2016 (08.00)
Kolelitiasis multiple
S : pasien masih kuning, tapi sudah sedikit berkurang,
sudah tidak mual dan nyeri perut. Sudah tidak merasa
lemas dan ingin pulang.
O : sklera ikterik +/+, nyeri tekan epigastrium (-). Hasil
bilirubin direk 3,95mg/dL, bilirubin indirek 0,82mg/dL,
SGOT 27U/L, SGPT 33U/L.
A: Secara klinis keluhan icterus sudah ada perbaikan,
laboratorium fungsi hati sudah kembali normal.
P : Th/ lanjut. Pertimbangkan untuk tindakan
laparoskopik kolesistektomi.

Lab 15/1/2016
Pemeriksaan

Hasil (mg/dL)

Normal (mg/dL)

Bilirubin total

4.77

<9

Bilirubin direk

3.95

<3

Bilirubin indirek

0.82

<0.75

Hasil (U/L)

Normal (U/L)

SGOT (AST)

27

<32

SGPT (ALT)

33

<33

Pemeriksaan