Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE


(DBD)
Nama: Mellyana Fransisca Tamirin
NIM: 112014051
Dr. Pembimbing: dr.Benyamin S Tambunan,
Sp.PD

Identitas Pasien
Nama

: Nn. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Cirebon, 24-09-1997
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan: SLTP
Alamat : Cakung
Tanggal masuk RS : 12 Januari 2016

Anamnesis ( Autoanamnesis: 13-1-16)


Keluhan utama : Pasien mengeluh demam sejak 4 hari

SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam tinggi,
terus menerus sepanjang hari. Pasien mengaku tidak menggigil
dan tidak mengukur suhu tubuhnya. Pasien juga mengeluh
nyeri perut ulu hati, mual pada saat makan.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengaku gusinya berdarah saat
sedang menyikat gigi. Pasien juga mengeluh sakit kepala,
pusing dan muntah dengan frekuensi lebih dari 5 kali, berisi sisa
makanan dan cair. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, dan
sesak. Bintik-bintik perdarahan pada kulit disangkal. BAB dan
BAK normal tidak ada keluhan. Nafsu makan selama sakit
sedikit menurun,karena saat makan pasien merasa mual,
namun pasien memaksa untuk tetap makan walaupun hanya
setengah dari porsi biasa. Karena keluhan seperti demam, nyeri
perut, mual, muntah, lemas masih dirasakan oleh pasien, maka
pasien berobat ke RSUD Koja.
Pasien mengaku tidak ada riwayat berpergian ke luar kota 1-4

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga
Hubung Umur
an
(Tahun)

Jenis
Kelami
n

Keadaa
n
Keseha
tan

Penyeba
b
Meningg
al

Kakek

Laki laki

Meningg
al

Nenek

Perempu Meningg
an
al

Ayah

55

Laki laki

Sehat

Ibu

48

Perempu
an

Sehat

Saudara
1

22

Laki laki

Sehat

Saudara
2

14

Perempu
an

Sehat

Adakah Kerabat yang


Menderita
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosi
s

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Ibu,
saudara 1

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Lainlain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(+) Sakit Kepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri(-) Radang
(-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Mata menonjol

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(+) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher

(-) Nyeri Leher

(-) Benjolan

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar-debar
(-) Ortopnoe

(-) Batuk Darah

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Perut Membesar

(-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Ter

(+) Nyeri Perut

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin


(-) Disuria
(-) Stranguri

(-) Kencing Nanah


(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gangguan haid

(-) Menarche

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi


(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)


(-) Gangguan bicara

(Disartria)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) Rumah

(-) Rumah Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan


- lain

(-) R.S Bersalin


(-) Dukun

(-) lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak

(+) DPT (+) Polio

(+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x sehari

Jumlah / kali

: 1-2 piring

Variasi / hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Menurun

Pendidikan
(-) SD

(+) SLTP

(-) Akademi

(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga : -

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Pemeriksaan Jasmasni
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37 C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis: Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenicus
Cara berjalan : Aktif
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan
: Wajar

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Jaringan Parut

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

Pertumbuhan rambut : Merata


pelebaran
Suhu Raba

: Hangat

Keringat

: Umum (+)

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

: Tidak ada
: Tidak ada

Pembuluh darah
Lembab/Kering
Turgor
Lain-lain

: Tidak ada

: Lembab

: Baik
: (-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula
Leher

: Tidak teraba membesar

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula
Ketiak

: Tidak teraba membesar

: Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: Normal

: Merata, hitam

Simetri muka

: Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus
Kelopak

: Tidak ada

: Udem (-)

Enopthalamus

Lensa

: Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus


Sklera

: Ikterik (-)

: Tidak ada

: Normal

Gerakan Mata

: Aktif

Lapangan penglihatan : NormalTekanan bola mata


Nistagmus

: Normal

: Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang

Penyumbatan

Serumen: Tidak ada

Pendarahan

Cairan

: Tidak ada
: Tidak ada

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Merah muda

Langit-langit
Gigi geligi

Tonsil

: Tidak ada kelainan


: Utuh, caries dentis(-)

Faring

: Tidak hiperemis

Lidah

: Tidak kotor

: T1 T1, tenang
Bau pernapasan: Tidak ada
Trismus

Selaput lendir

: Tidak ada
: Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H 2O
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar


Deviasi Trachea : Tidak ada
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk: Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar
atau sempit
Pembuluh darah: Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi


Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar , pembuluh darah(-), caput medusa (-), spider nervi (-)dilatasi vena (-)
Palpasi: dinding perut : tidak ada rigit, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-),
defens muskular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani , shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin (atas indikasi) wanita
Genitalia eksterna : tidak dilakukan
Fluor albus/darah : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN JASMANI

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Laboratorium 12 Januari 2016
Hemoglobin
: 14.5 g/dL (Normal : 12,0 15,8 g/dL)
Hematokrit
: 41.9 % (Normal : 35,4 44,4%)
Leukosit
: 2.23 x 103/L
(Normal : 3.500 9.000/mm 3)
Trombosit :37.000 L
(Normal : 165.000 - 415.000/mm 3)
Gula darah sewaktu : 95 mg/dL (Normal : < 200 mg/dL)
Na
: 139 (Normal : 136 146 mEq/L)
K
: 3,26
(Normal : 3,5 5 mEq/L)
Cl
: 104 (Normal : 102 109 mEq/L)
SEROLOGI
Widal
S.typhi O : (-) Negatif
(-) Negatif
S.paratyphi AB : (-) Negatif (-) Negatif
S.paratyphi BO: (-) Negatif (-) Negatif
S.paratyphi CO: (-) Negatif (-) Negatif

Resume
Pasien wanita berusia 19 tahun datang

dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS.


Demam dirasakan terus menerus sepanjang
hari. Pasien mengaku disertai mual dan
muntah lebih dari 5 kali, nyeri perut bagian
ulu hati, nyeri kepala, gusi berdarah, lemas
dan nafsu makan menurun. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis. TD
100/60, RR 20x/mnt, HR 100x/mnt, suhu 37
C. Pada abdomen didapatkan nyeri tekan
epigastrium, tidak terdapat organomegali
dan Rumple Leed+. Pada pemerikasaan
laboratorium tampak trombositopeni 37.000/

Daftar Masalah
Dengue Hemorrhagic Fever derajat II
Dispepsia

Dengue Hemorrhagic Fever


derajat II
Dipikirkan DBD karena demam tinggi medadak sejak 4 hari

SMRS, adanya tanda perdarahan antara lain gusi berdarah,


rumple leed positif, adanya penurunan trombosit, walaupun
belum tampak kebocoran plasma yang terlihat dari
penurunan atau peningkatan >20% hematokrit, namun
dapat dilakukan USG abdomen untuk melihat tanda
kebocoran plasma, seperti asites, ataupun efusi
pleura.Terdapat keluhan tambahan sakit kepala, mual,
muntah, nyeri ulu hati yang dapat ditemukan pada demam
dengue.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan ulu
hati. DBD pada pasien ini berada di derajat II karena
terdapat perdarahan spontan tanpa disertai tanda-tanda
shock.

14.5 g/dL, Leukosit 2,23 /uL,


Ht 41,9 %, Trombosit 37.000 /uL.

Pada pemeriksaan lab Hb

Dengue Hemorrhagic Fever derajat II


Rencana Diagnostik:
Pemeriksaan serologi IgM dan IgG dengue untuk memastikan diagnosis
Hb, Ht dan trombosit tiap 24 jam untuk melihat perkembangan
penyakit pasien
Pemeriksaan igG dan igM dengue untuk memastikan DBD
Rencana terapi:
ivfd RL 20 tpm
Paracetamol tab 500mg, untuk menurunkan suhu tubuh pasien
Dosis 1 kali minum : 500mg, sehari 3 kali.
Rencana edukasi
Tirah baring
Perbanyak minum air putih
Observasi TTV dan tanda-tanda perdarahan
Selama perawatan dianjurkan untuk tidak menggosok gigi, untuk
mencegah pendarahan gusi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
Melakukan program 3M (menutup, menguras, mengubur) di tempat
tinggal pasien.
Melakukan fogging di lingkungan tempat tinggal pasien.

Dispepsia
Diperkirakan dispepsia karena terdapat keluhan nyeri

ulu hati, mual dan muntah. Gejala ini dapat muncul


karena respon imun tubuh terhadap virus dengue.
Dipikirkan juga kemungkinan disebabkan karena
adanya hepatomegali akibat kerja hepar yang
berlebihan memproduksi albumin dan destruksi
trombosit. Pada anamnesis didapatkan keluhan nyeri
ulu hati, mual, muntah nafsu makan berkurang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan ulu hati,
tetapii tidak teraba perbesaran organ.
Rencana diagnostik : USG abdomen
Rencana pengobatan : ondansentron inj 4mg x 2 IV ,
omeprazole inj 2 x 20mg IV

Kesimpulan dan Prognosis


Pasien wanita usia 19 tahun , dengan diagnosa

demam beradarah dengue (DBD). Pada pasien


direncanakan observasi tanda vital berkala,
pemeriksaan darah rutin ulang, USG. Tata laksana
yang direncanakan saat ini adalah terapi cairan
dengan Ringer laktat 20tpm, paracetamol
3x500mg, ondansentron inj 2x4mg, dan
omeprazole inj 2x20mg. Setelah masalah teratasi,
pasien boleh pulang dan rawat jalan.
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up ( 14-1-2016)
Demam ec infeksi virus dengue

S: Pasien mengeluh masih sakit kepala dan lemas berkurang,


demam(-), perdarahan (-)
O: TD: 120/70 mmHg, S: 36.8 C, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt
Hb 14.7 g/dl, L 5,19 x 103/ul, Ht 41.3%, Tr 58 x 103/ul
A : Demam hari ke-7 dengan perbaikan, masalah teratasi
Trombositopeni dengan perbaikan
P : Terapi diteruskan, observasi TTV
Dispepsia
S : nyeri ulu hati berkurang, mual berkurang, tidak ada
muntah, nafsu
makan membaik
O : nyeri tekan epigastrium
A : dispepsia dengan perbaikan
P : terapi teruskan

Follow up ( 15- 1- 2016)


Demam ec infeksi virus dengue

S : lemas (-), demam (-), perdarahan (-)


O : TD: 110/70, S: 36,3 C, HR 86 x/mnt, RR 20 x/mnt
Hb 12,4 g/dl, L 4,80 x 103/ul, Ht 41.2% , Tr 85 x 103/ul
A : Demam hari ke 8 dengan perbaikan. Masalah teratasi.
Trombositopeni dengan perbaikan
P : Terapi lanjutkan, observasi tanda-tanda vital, jika trombosit
naik besok,
besok rencana pulang.
Dispepsia
S : nyeri ulu hati berkurang, tidak ada mual, tidak ada muntah
O : nyeri tekan epigastrium
A : dispepsia dengan perbaikan
P : Ondansetron tab 4 mg x 2
Omperazole tab 20 mg x 2

Follow up ( 16-1-2016)
Demam ec infeksi virus dengue

S : lemas (-), demam (-), perdarahan (-)


O : TD: 110/80, S: 36 C, HR 86 x/mnt, RR 20 x/mnt
Hb 11 g/dl ,L 4,80 x 103/ul , Ht 41.5%, Tr 98 x 103/ul
A : Demam hari ke 8 dengan perbaikan. Masalah teratasi.
Trombositopeni dengan perbaikan
P : Terapi hentikan, observasi tanda-tanda vital
Dispepsia
S : nyeri ulu hati berkurang, tidak ada mual, tidak ada muntah,
nafsu makan baik.
O : nyeri tekan epigastrium
A : dispepsia dengan perbaikan
P : Ondansetron tab 4 mg x 2
Omeprazole tab 20mg x 2
Pasien pulang terapi teruskan.