Recomendacin Mdica
para el uso de Cannabis Medicinal
Nueva Creacin
Adulto
Renovacin
Menor
2. Nombre
3. Inicial
5. Gnero
6. Fecha de Nacimiento
8. Telfono
7. Direccin
7.1 Pueblo
7. El antes mencionado paciente ha sido diagnosticado con y se encuentra bajo tratamiento por la
siguiente condicin o condiciones crnicas y debilitantes o tiene una condicin crnica y/o
debilitante que le ocasiona una de las siguientes:
Cncer
Esclerosis Mltiple
Alzheimer
Desordenes de Ansiedad
Anorexia
Hepatitis C
Nauseas Severas
VIH
Esclerosis Lateral (ELA)
Enfermedad de Crohn
Fibromialgia
Artritis
Artritis Reumatoide
Epilepsia
Parkinson
Migraa
Lesin del Cordn Espinal
Caquexia
Dolor Crnico
Espasmos musculares persistentes
8. Etiologa
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Etiologa desconocida
11. Nombre
12. Inicial
4. Nmero de Licencia
5. Nmero de Registro
6. Telfono
7. Licencia de controlados
9.1 Pueblo
9. Email
CERTIFICO, que la informacin antes provista es completa y correcta, que para la fecha en que
se firma este documento estoy autorizado a ejercer como mdico en el Estado Libre Asociado de
Puerto Rico, que tengo una relacin medico-paciente bona-fide con la persona identificada en la
Seccin I de este documento, que he evaluado la condicin fsica de esta persona y he concluido
que se beneficiara de tratamiento con cannabis medicinal y que este documento no es una receta
para el uso de cannabis medicinal.
Fecha