PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. 2016017/VeR/IKFM/I/2016
No. Rekam Medis RSHS0001382666
--------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Aina Ullafa, dokter Instalasi Gawat Darurat, RSUP dr.
Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa sehubungan dengan surat permintaan dari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA BESAR BANDUNG SEKTOR ANDIR
yang ditandatangani oleh GILANG PERDANA SASMITA pangkat IPTU NRP 870501845, yang diserahkan
oleh ILYAS SURYANA pangkat BRIGADIR NRP 88020098, tanggal dua puluh delapan bulan Januari
tahun dua ribu enam belas, melaporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat
Darurat yang dilakukan pada tanggal dua puluh delapan bulan Januari tahun dua ribu enam belas di
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terhadap korban yang menurut surat tersebut :----------------------Nama
: DEDEN SUPRIATNA.------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat/tgl. Lahir : Bandung / 15 Pebruari 1975.---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Security RM. Caberawit.---------------------------------------------------------------------------------Warganegara
: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Rajawali Timur Gg. Sastra No. 82/72 Rt. 02 Rw. 07 Kel. Ciroyom Kec. Andir Kota
Bandung. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. Pemeriksaan Fisik: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Kesadaran: baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).------------------------------------------1.2 Tanda-tanda vital:------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tekanan darah seratus lima puluh per seratus milimeter air raksa.---------------------------------------- Pernafasan dua puluh dua kali per menit.------------------------------------------------------------------------ Denyut nadi sembilan puluh kali per menit.----------------------------------------------------------------------- Suhu tiga puluh delapan koma satu derajat celcius.-----------------------------------------------------------1.3 Jalan nafas tidak terdapat sumbatan, bunyi nafas paru-paru kanan dan kiri sama, tidak terdapat
suara nafas tambahan, gerak dada kanan dan kiri sama saat bernafas.------------------------------------1.4 Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wajah bentuk tidak simetris.------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak pucat, selaput bola mata kanan dan kiri tidak kuning,
teleng mata kiri dan kanan diameter tiga millimeter, reaksi teleng mata kanan dan kiri terhadap
cahaya positif.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada alis kanan terdapat luka terbuka ukuran dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter
kedalaman nol koma dua sentimeter, tepi tidak rata, dasar otot.-------------------------------------------- Pada pelipis kiri terdapat luka lecet diameter tiga sentimeter, bentuk bulat, warna merah, nyeri.- - Pada kelopak mata kiri terdapat luka memar, warna merah keunguan, nyeri, bengkak dan
perubahan bentuk.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada bibir bawah terdapat luka terbuka, warna merah, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter kedalaman nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, dasar otot. ------------- Pada gigi seri pertama terdapat patahan dan gigi seri kedua goyang.------------------------------------- Pada gusi atas depan kiri terdapat luka terbuka ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter, tepi tidak rata dasar kotor. ----------------------------------------------------------------------1.5 Pada leher tekanan vena jugular tidak meninggi, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
1.6 Pada dada bentuk sama, gerak dada kanan dan kiri sama, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
ada luka.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.7 Pada tangan kanan dan kiri telapak teraba hangat, pengisian pembuluh kapiler kurang dari dua
detik.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada telapak tangan kiri terdapat luka terbuka ukuran empat sentimeter kali nol koma satu
sentimeter kedalaman nol koma dua sentimeter, nyeri, pemeriksaan saraf pada ujung luka positif
normal, gerak terbatas karena nyeri.---------------------------------------------------------------------------------1.8 Pada perut tidak terdapat kelainan, datar, lembut, bising usus positif normal.----------------------------1.9 Pada kaki kanan dan kiri telapak teraba hangat, pengisian pembuluh kapiler kurang dari dua
detik, tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------1.10 Elastisitas kulit baik.------------------------------------------------------------------------------------------------------II. Pemeriksaan penunjang:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

--------------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No.2016017/VeR/IKFM/I/2016
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hasil foto sinar tembus gigi didapatkan patahan gigi seri pertama kiri atas yang tertinggal.-------III. Penatalaksanaan dan perawatan:---------------------------------------------------------------------------------------------3.1 Pada korban dilakukan: -------------------------------------------------------------------------------------------------- Pemantauan kesadaran dan tanda- tanda vital.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pemberian cairan infus.------------------------------------------------------------------------------------------------- Pembersihan luka lecet dan penjahitan luka terbuka.---------------------------------------------------------- Pemberian obat suntikan antinyeri, suntikan antibiotik, suntikan penawar asam lambung,
suntikan antitetanus dan imunisasi tetanus.---------------------------------------------------------------------- Dikonsulkan ke dokter bedah tulang.------------------------------------------------------------------------------- Dikonsulkan ke dokter bedah mulut.-------------------------------------------------------------------------------3.2 Dokter bedah tulang melakukan pembersihan jaringan mati pada luka dan penjahitan luka
terbuka pada telapak tangan kiri.--------------------------------------------------------------------------------------III.3 Dokter bedah mulut merencanakan foto sinar tembus gigi, menjahit luka terbuka, pemasangan
kawat untuk gigi seri kedua yang goyang, operasi perbaikan patah gigi seri pertama terjadwal
dengan persiapan dan pengobatan lain sesuai dokter bedah umum.---------------------------------------III.4 Selama perawatan keadaan korban membaik dan diperbolehkan pulang, kemudian dianjurkan
kontrol ke poli bedah dan poli bedah mulut.------------------------------------------------------------------------IV. Kesimpulan:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat terhadap
korban,seorang laki-laki, berusia tiga puluh sembilan tahun, berbangsa Indonesia.----------------------------------------Hasil pemeriksaan fisik didapatkan luka terbuka pada alis kanan, bibir bawah, gusi atas depan kiri
dan telapak tangan kiri, luka lecet pada pelipis kiri, luka memar pada mata kiri disertai nyeri, bengkak dan
perubahan bentuk, gigi seri pertama patah dan gigi seri kedua goyang.---------------------------------------------- -Pada korban dilakukan pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vital, pemberian cairan infus, diberikan
suntikan obat antinyeri, suntikan antibiotik, suntikan obat penawar asam lambung, suntikan antitetanus
dan imunisasi tetanus, dikonsulkan ke dokter bedah tulang dan dikonsulkan ke dokter bedah mulut.-----------------Dokter bedah tulang melakukan pembersihan jaringan mati pada luka, penjahitan luka terbuka
pada telapak tangan kiri. Dokter bedah mulut merencanakan foto sinar tembus gigi, menjahit luka
terbuka, pemasangan kawat untuk gigi seri kedua yang goyang, operasi perbaikan patah gigi seri
pertama terjadwal dengan persiapan dan pengobatan lain sesuai dokter bedah umum. Selama perawatan
keadaan korban membaik dan diperbolehkan pulang, kemudian dianjurkan kontrol ke poli bedah dan
bedah mulut.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal

Dokter tersebut di atas,

dr. Naomi Yosiati, Sp.F

NIP 19781009200604201

dr. Aina Ullafa

NPM 2010730006