Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : .....................................................


NOMOR RM

TGL LAHIR:..

:.
Kondisi Barang

NO

Jenis Harta / Benda

Jumlah

Saat Dititipkan

Saat Diserahkan

Tanggal .........................
Baik
Buruk

Tanggal .........................
Baik
Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tasikmalaya, ...............................................
Petugas Keamanan

.....................................................

Saksi RS

.........................................

Saksi Pasien/ Keluarga Pasien

...............................................................

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang, dari pihak pengantar dan dari RS