FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: Senin, 6 April 2015

RUMAH SAKIT: Family Medical Center
Nama
NIM

: Maria Priscilla
: 112014325

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Yvone, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: N.T
Tempat/ tanggal lahir: 19 Januari 2008
Suku bangsa: Jawa

Jenis kelamin: Perempuan

Umur: 7 tahun

Pendidikan: Tidak ada

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Alamat: Griya Cibinong Indah 2 Blok

A1 No 12A

Agama: Islam

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dari ibu pasien

Tanggal: 30 Maret 2015

Jam: 20.35

Keluhan Utama:
Panas sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu bulan SMRS, pasien batuk hilang timbul. Berat badan tidak naik. Sejak 2 hari lalu,
panas naik turun. Ada mual. Tidak ada muntah. Nafsu makan berkurang. Tidak buang air besar
sejak 2 hari lalu. Pasien sudah berobat ke klinik, tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga sudah
melakukan pemeriksaan laboratorium.

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: Normal

Usia Kandungan

: Cukup bulan (9 bulan, anak langsung menangis)

BB Lahir

: 3,5 kg

Komplikasi

: Tidak ada

PB Lahir : 52 cm

Riwayat Imunisasi:
(+) BCG

(+) DPT 3 kali

(+) Hep. B 3 kali

(+) Campak

(+) Polio 4 kali

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu

: ASI sejak lahir

Makanan padat

: dimulai umur 8 bulan makan bubur dicampur kecap

Makanan sekarang : Nafsu makan: menurun sejak sakit

Variasi: bervariasi
Frekuensi: 1-2 kali/hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( + ) Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) Alergi lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare akut, umur 7 bulan

( - ) Diare kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( + ) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - ) Operasi

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familiys Tree)

Keterangan:
Laki-laki

Pasien

Perempuan
Riwayat Sosial Personal
Tidak diketahui.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning/ ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning/ ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

Telinga
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing/ foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

( - ) Sesak nafas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ usus)

(+) Mual

( - ) Muntah

( - ) Benjolan

( - ) Diare

(+) Konstipasi

( - ) Nyeri epigatrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/ Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 25 kg
Berat badan tertinggi: Tidak ingat
Berat badan sekarang: 23 kg
( - ) Tetap

( - ) Naik

(+) Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda Vital: T: 37,9C

RR: 22 x/menit

HR: 116 x/menit

Anthropometrics:
TB: 130 cm

BB: 23 kg

Lingkar kepala: Tidak dilakukan

Lingkar lengan: 17cm

BB/U=

BB/TB= 0-2 SD (normal)

TB/U=
Kulit

: lembab, turgor kembali cepat

Kepala

: normocephali, ubun-ubun tidak cekung, rambut bersih

Mata

: kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga

: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya tampak

Hidung

: tidak ada deviasi septum, tidak tampak sekret

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak ada pembesaran

Gigi-Mulut

: tidak ada caries dentis, mukosa mulut kering

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi

: tidak ada kelainan bentuk, simetris kanan dan kiri

Palpasi

: pergerakan dada pada pernapasan statis dan dinamis simetris.

Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: sonor dalam batas normal kanan dan kiri

Auskultasi

: bunyi nafas dasar vesikuler, tidak ada ronki dan tidak ada
wheezing pada kedua lapang paru.

Jantung:
Inspeksi

: pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

:-

Batas kanan

= sela iga V linea sternalis kanan

Batas kiri

= sela iga V, 1cm sebelah medial linea

midclavicularis kiri
Auskultasi

Batas atas

= sela iga II linea parasternal kiri

: BJ I-II murni, regular, tidak terdengar gallop, tidak terdengar

murmur

Abdomen:
Inspeksi

: tidak tampak massa

Auskultasi

: bising usus normal.

Perkusi

: timpani di seluruh regio abdomen

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Hati

: tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Alat kelamin: tidak dilakukan

Colok Dubur: tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai):
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : normal
Kekuatan:

Edema:

Sensori:
+5

+5

+5

+5

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran
Refleks

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6)

Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif

Kanan
positif
positif
positif
positif
negatif
negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 30 Maret 2015
Hematologi
Hemoglobin

: 12,8 g/dl

Leukosit

: 12.100/mm3

Trombosit

: 284.000/mm

Hematokrit

: 36,8%

LED

: 109 mm/jam

Hitung jenis

: Basofil

:0%

Eosinofil

:0%

Batang

:2%

Segmen

: 73 %

Limfosit

: 15 %

Monosit

: 10 %

Imunoserologi
Widal:
S.Typhi O

1/80

S. Typhi H

1/80

S. Paratyphi A-O

1/160

S. Paratyphi B-O

1/80

S. Paratyphi C-O

1/160

S. Paratyphi A-H

1/80

S. Paratyphi B-H

1/320

S. Paratyphi C-H

1/80

Kiri
positif
positif
positif
positif
negatif
negatif

RINGKASAN (RESUME/ SILENT FEATURES)

Anamnesis:
Pasien perempuan berusia 7 tahun dibawa oleh ibunya ke RS FMC karena demam
sejak 2 hari SMRS. Satu bulan SMRS, pasien batuk hilang timbul. Berat badan tidak naik. Sejak
2 hari lalu, panas naik turun. Ada mual. Tidak ada muntah. Nafsu makan berkurang. Tidak buang
air besar sejak 2 hari lalu. Pasien sudah berobat ke klinik, tetapi tidak ada perbaikan.
Pemeriksaan Fisik:
Suhu: 37,9C

RR: 22 x/menit

HR: 116 x/menit

BB: 24 kg

Pasien tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Bunyi nafas dasar vesikuler,
ronki negatif, wheezing negatif. Abdomen supel, bising usus normal.
Pemeriksaan Penunjang:
Leukosit dan LED meningkat. Trombosit dan hematokrit dalam batas normal.
Ada hasil yang bermakna dari pemeriksaan imunoserologi.
DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid
Dasar diagnosis:
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu, disertai dengan mual dan nafsu makan berkurang. Pasien
juga tidak BAB sejak 2 hari yang lalu. Pada pasien juga didapatkan leukositosis, LED yang
meningkat, dan hasil imunoserologi yang bermakna.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tuberkulosis Paru
Dasar diagnosis diferensial:
Pasien memiliki riwayat batuk berulang kronis dan sekarang mengalami demam yang naik turun.
Demam Berdarah Dengue

Dasar diagnosis diferensial:

Pasien demam naik turun sejak 2 hari lalu.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
1.

Seftriakson 1 gram 2 x 1

2.

Parasetamol 125 mg/5 ml 3 x 2 sendok teh

3.

Domperidon 10 mg 3 x 1

4.

Multivitamin 1 x 1

Non Medikamentosa:
Pemberian makanan lunak sedikit demi sedikit namun sering.
Edukasi:
Kebersihan dalam menyediakan makanan untuk anak juga harus diperhatikan. Anak juga harus
dilatih untuk tidak jajan sembarangan.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan:
Cek elektrolit
Cek NS1
Cek SGOT, SGPT
Rontgen thoraks
PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam