Anda di halaman 1dari 34

I.

PENGKAJIAN
Jenis Kelamin:
Laki-laki

Awal
dafta
r

No Rekam
Medik

Perempuan

Nama
Lengkap
Pasien
No KTP
Tempat
Tanggal
Lahir

Tempat

ex : 1999/09/29

JKN

Nama
Suami /
Orang Tua
Pasien

JAMKESDA
LAIN LAIN

Agama

Islam

Kristen Protestan

Katholik

Alamat
Pasien
Pekerjaan
Pasien /
Orang Tua
Status
Perkawinan

Cara
Pembayaran :
UMUM

Belum Kawin
Duda

Ruang
Rawat

Data Umum

Kawin

Janda /

Hindu

Budha

Lain - lain

A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.

B. Diagnosa Pasien
No RM :
Nama :

NO

Tanggal

Poli / UGD

Diagnosa

Tindakan

Dokter

Cara Bayar

C. Perawat Penanggung Jawab


No RM :
Nama :

Nama Perawat

D. Status Keperawatan
No RM :
Nama :
Keluhan utama
Alasan Masuk
RS

Datang Sendiri

Puskesmas

Rumah Sakit lain

Lain-Lain

E. Status Kesehatan Pasien


No RM :
Nama :

First | Back | | Next | Last


No

Tgl Masuk

Tgl Keluar

Ruang/ Kelas
Rawat

Dokter Yg
Merawat

First | Back | | Next | Last

1. Riwayat pengobatan
Nama Obat

Dosis
Cara Pemberian
Frekuensi
Waktu & tanggal terakhir makan obat

Diagnosa

Cara
Bayar

Lama menggunakan obat

2. Riwayat alergi
Alergi obat

Jenis/nama obat

Lain-lain

Sabun

| Nama Obat :

Debu

Udara

Makanan

Lain-lain

Reaksi yang timbul

Kulit kemerahan/rash

Gatal

Sesak napas

Lesi

Lain-lain

F. Riwayat Kesehata Keluarga


Riwayat
kesehatan

DM

Jantung

Hipertensi

Hepatitis

Asma

TBC

Cancer

Congenital

Lain-lain

G. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Tumbuh Kembang
Gram

Berat Badan Lahir


Berat Badan Sekarang

Perkembangan Fisik

Gram/kg

Fontanel
Refleks
Sensasi

Kemampuan Motorik
Kasar
Halus
Kemampuan Bicara & Bahasa
Kemampuan Sosialisasi & Kemandirian

2. Status Imunisasi
BCG
Polio

DPT
Campak

Hepatitis B

H. Status Fisiologis

Head to toe

mmHG

TD
Suhu

RR

x/mt

Nadi

x/mnt

BB

Kg

TB

cm

GCS

:
Eye

Motorik

Verbal

Total GCS

Reaksi Pupil

Kesadaran

:
Composment
is
Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

Kepala

:
Tidak ada
kelainan
Mesosefal

Asimetris

Hematoma

Lain-lain

Rambut

I.

Psikologis

Keseimbangan diri

Tidak semangat

Rasa tertekan

Sulit tidur

Cepat lelah

Sulit berbicara

Merasa bersalah

Sosial support

Suami

Orang tua

Mertua

Anak

Anak Keluarga lain

Ansietas (skala 1-10)

Kehilangan

Harga diri

Body image

Peran diri

Lainnya

Status emosi

Sedih

Marah

Gembira

Curiga

Konsep diri

Citra diri

Identitas

Peran

Ideal diri

Harga diri

Respon terhadap kehilangan

Denial (Menolak/tidak percaya)

Anger (Marah)

Bargaining (Tawar menawar)

Depresi

Menerima (Acception)

Sumber stress bagi pasien

Diri sendiri

Keluarga

Orang terdekat

Lingkungan

J.

Sosial

Orang yang paling berarti

Suami/Istri

Orangtua

Anak

Sahabat

Lainlain
Keterlibatan pasien dalam
kelompok/masyarakat/organisasi
Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain
Komunikasi

Sedikit bicara

Nada bicara rendah/tinggi

Sopan

Ekspresi wajah

Ramah saat berkomunikasi

Judes saat berkomuniksi

Menjaga jarak saat berkomunikasi

Menggunakan alat bantu saat berkomunikasi

Komunikasi dalam keluarga

Komunikasi dalam
masyarakat

Bahasa yang digunakan


dalam berkomunikasi
Introvert

Ekstrovert

Lainlain
Pengambilan keputusan dalam keluarga

Diri sendiri

Suami/Istri

Orangtua

Anak

Musyawarah

Lainlain
Orang yang mengasuh dalam kehidupan
pasien

Orangtua

Nenek/Kakek

Keluarga dekat

Pembantu

Lainlain
Dukungan Keluarga

Aktif

Kurang

Tidak ada

Reaksi selama interaksi

Kooperatif

Bermusuhan

Defensif

Aktif

Curiga

K. Budaya
Nilai kebudayaan yang dianut terkait
penyebab penyakit/masalah kesehatan

Hukuman

Ujian

Kesalahan

Keturunan

Lainlain
Kebiasaan pasien saat sehat (pola
aktivitas istirahat)
Kebiasaan pasien saat sakit (pola
aktivitas istirahat)
Pola makan

Makan nasi

Selain
nasi
Vegetarian

Pantangan makanan

Kepercayaan yang dianut terhadap


penyakit

Ya

Tidak

Pantangan hari

Ya

Tidak

Pantangan lainnya
Anjuran yang dianut terhadap penyakit

L. Spiritual
Nilai dan keyakinan

Kegiatan ibadah
Pengaruh agama yang
dianut terhadap penyakit

Ya

Tidak

Spirit untuk sembuh

Ya

Tidak

Bantuan spiritual yang


diperlukan

Ya

Tidak

M. Kebutuhan Edukasi Pasien


Kebutuhan belajar

Pemahaman tentang
penyakit
Pemahaman tentang
pengobatan
Pemahaman tentang
nutrisi/diet
Pemahaman tentang
perawatan

Aktivitas

Makanan

Senam/Olahraga

Perawatan luka dengan proses penyembuhan


lama/permanen
Tumbuh kembang

Seksual

Modifikasi lingkungan

Menejemen stress

Pencegahan penyakit

Pencegahan komplikasi

Hambatan dalam
menerima edukasi

Tidak ada
hambatan
Tidak
bersedia/tidak
termotivasi
Tidak mampu

Ada gangguan penglihatan

Ada gangguan

Ada gangguan fisik

Ada gangguan emosi

Ada gangguan kognitif

Buta huruf

Keterbatasan dalam berbahasa

Keterbatasan dalam hal


budaya/spiritual/agama
Keterbatasan tingakt pendidikan

N. Pola Kebiasaan
Pola
makan

Frekuensi makan dalam


sehari

1 kali

2 kali

3 kali

Lebih dari 3 kali

Jumlah satu kali


makan

Setengah porsi

1 porsi

Lebih dari 1 porsi

Jenis

Padat

Lunak

Cair

Komposisi kandungan
makanan

Karbohidrat

Protein

Lemak

Serat

Vitamin & mineral

Diet

Tidak ada diet tertentu

Diet hati

Diet jantung

Diet ginjal

Diet DM

Diet garam

Diet gula

Diet serat

Diet asam urat

Diet lainnya

Cara makan

Sendiri

Dengan bantuan

Lain-lain

Gangguan

Poliphagia

Mual

Muntah

Kemampuan mengunyah

Kemampuan menelan

Pola
minum

Frekuensi minum dalam


sehari

kali/hari

Jumlah

Jenis

cc

Air putih

Teh

Kopi

Susu

Manis

Lain-lain

Gangguan minum

Polidipsi

Kemampuan menelan

Kemampuan menyedot

Poli
BAK Frekuensi
eliminasi
Warna

kali/hari

Jernih

Keruh

Jumlah

cc/24 jam

Penggunaan
kateter
Kemampuan
menahan BAK

Inkontinensia
Diuresis

Poliuri

Anuri

Enuriis

Hematuri

Nokturi

Disuri

BAB Frekuensi

kali/hari

Warna

Konsistensi

Lunak

Keras

Cair

Gangguan BAB

Obstipasi

Konstipasi

Nkontinensia alvi

Stoma

Ya

Kondisi stoma

Tidak

Penggunaan
obat-obatan
Istirahat
tidur

Kebiasaan tidur

Siang

Malam

Jam/hari

Jam/hari

Pencahayaan

Posisi tidur

Ketenangan lingkungan

Gangguan tidur

Tidak ada

Insomnia

Parasomnia

Hipersomnia

Narkolepsi

Apnea saat tidur

Stridor

Penggunaan obat
tidur
Kebersihan
diri

Mandi

Frekuensi

Cuci rambut

kali/hari

hari sekali

Membersihkan gigi

kali/hari

Bantuan

Berpakaian

Ganti pakaian

kali/hari

Pakaian
dicuci setiap
hari
Bantuan

Kognitif
perseptual

Alat bantu yang


digunakan

Kacamata

Alat bantu dengar

Kemampuan kognitif yang


mengalami kemunduran

Kemampuan mengingat

Bicara & memahami pesan


yang diterima
Kemampuan menangkap
komunikasi verbal dan non-verbal
Kebiasaan mengambil
keputusan sendiri
Koping &
Toleransi
stress

Mengambil
keputusan

Sendiri

Dibantu

Koping
menghadapi
stressor

Adaptif

Maladaptif

O. Hasil Pemeriksaan

1. List Hasil Radiologi

No

No Foto

00001/09/SIMRSDITJENBUK/
2

NOMR

130002
2

Nama
Pasien

bunga, Ny

Jenis
Kelami
n

Nama
Poliklini
k
Pengiri
m
UGD

Nama
Dokter
Pengiri
m
ARDINAL,
dr

Permintaa
n Photo

CT SCAN
Kepala Non
Kontras

Jenis
Film

35x35

2
00001/12/SIMRSDITJENBUK/
2

3
4

130001
2

ABCD, Tn

UGD

ARDINAL,
dr

Abdomen 3
posisi

130003
2

Muhamma
d ali, Tn

Mata

Lieska. dr
SpM

Abdomen 3
posisi

130003
2

Muhamma
d ali, Tn

Mata

Lieska. dr
SpM

HNP

35x35

2. List Hasil Laboratorium


No

No RM

NO LAB

Tanggal

Nama
Pasien

Alamat

Poli/Ruang

Dokter
Pengirim

Cara
Bayar

1300052 1300008

2013-08test, Ny
30

BEDAH

Henru K. dr
SpB, KBD

UMUM

1300022 1300010

2013-08bunga, Ny
31

BEDAH

Henru K. dr
SpB, KBD

UMUM

1300062 1300011

2013-11Angga, Tn
06

samboja ANAK

INDRA
JANUWARTRI, UMUM
dr SpA

1300022 1400005

2014-02bunga, Ny
08

Carolina, dr,
Sp THT &KL

JKN

1300032 1400001

2014-02- Muhammad
08
ali, Tn

Lieska. dr
SpM

UMUM

300400

1400004

2014-02ADIT, An
08

Desi Fitriani.
Dr, SpPD

JKN

301800

1400002

2014-02YUDI, An
08

ANAK

Siswanto
Marudut,dr
SpA

UMUM

302300

1400007

farhan
2014-02sitompul,
08
Tn

patrol

BEDAH

ABU, dr SpB

UMUM

Rujukan

Lihat

P. Resiko Prioritas Masalah

Q. Status Fisiologis
Kesadara
n

GCS
T
D

Suh
u

R
R

Nad
i

B
B

T
B

ey
e

motori
k

verb
al

tota
l
GCS

Kepal
a

Ramb
ut

Muk
a

Mat
a

reak
si
pupil

R. PSIKOLOGIS
Keseimbangan
Diri

Sosial
Support

Ansietas

Kehilangan

Status
Emosi

Konsep
Diri

Respon
terhadap
kehilangan

Sumber
Stress

S. SOSIAL
Orang
yng
paling
berarti

Keterlibatan
dalam
kelompok

Hambatan
dalam
berhubungan

Komunikasi

pengambilan
keputusan
dalam
keluarga

Orang
yang
mengasuh

Dukungan
Keluarga

Reaksi
dalam
interaksi

:
-

T. BUDAYA
Nilai
Kebudayaa
n Yang
dianut
terkait
masalah
kesehatan

Kebiasaa
n saat
sehat

Kebiasa
n saat
sakit

Pola
Maka
n

Pantanga
n Makan

Kepercayaa
n yang
dianut thdp
penyakit

Pantanga
n

Pantanga
n lainnya

Anjuran
yang
dianut

TIDAK

U. Tindakan Medis
NO
1

NOMR
1300032

NAMA
PASIEN
Muhammad
ali, Tn

TANGGAL
OPERASI
2014-02-08

JAM
MULAI
14:00

JAM
SELESAI
14:15

DOKTER
OPERATOR
ABU, dr SpB

DOKTER
ANASTESI
Amelia M. dr
SpAn

V. Alih Rawat Internal


Tanggal alih rawat

Alasan alih rawat


internal

W. Alasan Rujuk External


Tanggal rujukan

Alasan rujuk eksternal

X. Resiko Jatuh dan Decubitus


Fak
tor
Res
iko

Skala

Fak
tor
Re
sik

Skala

LIHAT
LAPORAN
LAPORAN

Perb
andi
nga
n
BB/
TB

o
Riw
ayat
jatu
h

KON
TIN
ENS
IA

Dia
gno
sis
Sek
und
er

Jeni
s
Kulit

Men
ggu
nak
an
alat
ban
tu

Mob
ilita
s

Hep
arin

Jeni
s
Kela
min
Um
ur
Nafs
u
Mak
an
Oba
t

Mal
Nutr
isi

Skal
a
Mot
orik
/
Sen
sori
k
Spin
al

Diat
as
Mej
a
Ope
rasi
Scor 0
e

2015

GAY
A
BER
JAL
AN
Kes
ada
ran

Sco
re :

Y. DATA VITAL
Lihat Grafik
DA
TA
VI
TA
L

Jam
0
7
.
0
0

0
8
.
0
0

0
9
.
0
0

1
0
.
0
0

1
1
.
0
0

1
2
.
0
0

1
3
.
0
0

1
4
.
0
0

1
5
.
0
0

1
6
.
0
0

1
7
.
0
0

1
8
.
0
0

1
9
.
0
0

2
0
.
0
0

2
1
.
0
0

2
2
.
0
0

2
3
.
0
0

2
4
.
0
0

0
1
.
0
0

0
2
.
0
0

0
3
.
0
0

0
4
.
0
0

0
5
.
0
0

0
6
.
0
0

Sis
tol
e
Dia
stol
e
Na
di
Te
mp
era
tur
Rec
ord

AA.
Dh
AB.
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.

Diagnosa Keperawatan

Domain

Diagnosis Keperawatan

Daftar Gejala - Batasan Karakteristik

Tidak ada daftar gejala - batasan karakteristik di diagnosis tersebut

Daftar Etiologi - Faktor Resiko

Tidak ada daftar etiologi - faktor resiko di diagnosis tersebut

Daftar Tujuan - Outcome (NOC)

Tidak ada daftar tujuan - outcome (NOC) di diagnosis tersebut

Daftar Intervensi (NIC)

Tidak ada daftar intervensi (NIC) di diagnosis tersebut

S a ve
VI.
First | Back | 1 | Next | Last
NO

Perawat

Tanggal
Update

Diagnosis
Keperawatan

Daftar
Gejala Batasan
Karakteristik

2015-02- Gangguan rasa - ansietas


- gangguan
03
Nyaman
pola tidur
- gejala terkait
penyakit
- sumber yang
tidak adekuat
- merengek
- melaporkan

Daftar
Etiologi Faktor
Resiko

Daftar
Tujuan Outcome
(NOC)
- Nyeri
Ketakutan
Halusinasi

Daftar
Intervensi
(NIC)
- Posisi, 437
Manajemen
lingkungan;
kenyamanan
Manajemen
lingkanan ;
pencegahan

Aksi

perasaan tidak
nyaman
- melaporkan
gejala distres
- melaporkan
rasa gatal
2

VII.

Susi, Ns

2015-02- Resiko
03
Gangguan
Identitas
Personal

kekerasan
Manajemen
nyeri

diskriminasi
- keracunan
bahan kimia
- gangguan
kepribadian
ganda
- harga diri
rendah
situasional