FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi

Tanggal pemantauan

KELAS III
N

KEGIATAN

YA

TIDAK

NA

KETERANGAN

YA

TIDAK

NA

KETERANGAN

O
1

Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah

kontaminasi sistem saluran.

Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode kontrol

kubus (menutup area kerja dengan plastik dan menyegel
dengan vakum HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.

Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan

menggunakan unit penyaringan udara HEPA.

Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat

sebelum dibuang.

Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah.

KELAS IV
N

KEGIATAN

O
1

Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah

kontaminasi sistem saluran.

Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode kontrol

kubus (menutup area kerja dengan plastik dan menyegel
dengan vakum HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.

Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan

menggunakan unit penyaringan udara HEPA.

Menyegel lubang, pipa, dan saluran.

Membuat anteroom dan mewajibkan semua personel untuk

melewati ruangan ini sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner HEPA sebelum meninggalkan
tempat kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja yang
lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja.

Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk

memakai penutup sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali
keluar dari area kerja.

Petugas yang mengobservasi

(.)

CHECKLIST POST KONSTRUKSI

Tanggal/Time of Survey
Facility Engineer
Area supervisi
Proyek

Kegiatan

YA

TGL

Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang tepat.
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama
pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.

B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?

1) Alarm kebakaran lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari panel
kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan cukup
3) Listrik pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah hilangkan sumbatan
7) HVAC tekanan

pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan

C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk menghilangkan
debu

D. Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum
dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran & puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
Ka. IPSRS _______________________________________________________ Tanggal ____________________
Petugas K3 ______________________________________________________ Tanggal ____________________

CHECKLIST PRA KONSTRUKSI

Tanggal/Waktu Survey
Area
Proyek

KRITERIA
A

Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?

Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C

Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?

1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan
staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.
1

Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan.

Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.

Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers)
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA
yang sesuai dengan urutan kerja.

Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan

kontraktor.

10 Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.

11

Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area
konstruksi dan berfungsi dengan baik.

12 Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13 Pembahasan permasalahan rumah tangga
14 Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. Keselamatan Jiwa
1

Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

YA

TGL

Ket

KRITERIA

YA

Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan?

Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?

Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?

Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

TGL

Ket

Ka. IPSRS _____________________________________

Tanggal, ____________________

Ka. KPPI _______________________________________________

Tanggal ____________________

Kontraktor ______________________________________________

Tanggal ____________________

Petugas K3 _____________________________________________

Tanggal ____________________

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi:
Koordinator Proyek:
Kontraktor Kerja
Supervisor:
YA

TIDAK

Tanggal Mulai Proyek:

Perkiraan Durasi:
Tanggal Izin Kadaluarsa:
Telepon:
AKTIVITAS KONSTRUKSI

YA

TIDAK

KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN

INFEKSI

TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif

KELOMPOK 1: Risiko Rendah

TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat sedang

sampai tinggi

KELOMPOK 2: Risiko Sedang

TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat

sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian

GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi

TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi

membutuhkan shift kerja yang berturutan.

GROUP 4: Risiko Paling Tinggi

KELAS I

1
2
3

Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.

KELAS II

1
2
3
4
5
6
7

Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.

Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
Tutup dan segel ventilasi udara.
Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan
area kerja.
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.

8
9
KELAS III
Tanggal

Paraf

KELAS IV

Tanggal

Paraf

1
2

Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3 Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
5 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
6 Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7 Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10 Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
11 Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
1
2

Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3 Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
5 Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6 Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7 Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
9 Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10 Pel basah dengan disinfektan.
11 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan

debris yang terkait dengan konstruksi.

12 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
13 Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek
________________
Tanggal
Paraf

Komite PPIRS/ IPCN

_____________
Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada memorandum
yang dilampirkan.

Izin diminta oleh:

Izin disahkan oleh:

Tanggal:

Tanggal: