PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Diisi oleh Dokter di Poliklinik atau Ruangan

Nama Pasien :.............................................................................
L/P
Umur

: ............................

No.HP
Untuk pemeriksaan yang menggunakan media kontras,
mohon dokter pengirim mengisi kuesioner yang berada di
belakang lembar permintaan ini sebagai persyaratan.

th/bln/hari

Status Pasien :Umum / Askes / Kontraktor / Jamkesmas / Jamkesda

Foto yang diminta : .....................................................................
Keterangan klinis:
Keluhan utama:............................................................................

Diisi oleh Radiografer (Nama Radiografer:......................

)
N
o.
1

.....................................................................................................

T: __ _/____ mmHg

S: ___ x/m

Hasil Laboratorium: ....................................................................

N: ___ x/m

R: ___ x/m

Diagnosis klinis : .........................................................................

Dokter yang
meminta,

5
6
7
8
9

_________________
NIP

10

Ukuran
Film

Posisi

Ulang

Keterangan