Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah

RSUD CIAWI

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. H

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Bogor/ 10 Maret 1974

Usia

: 41 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status perkawinan

: Menikah

Tanggal dirawat

: 15 April 2015

Ruangan

: Aster

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari Autoanamnesa 15/4/2015
A. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri
B. Keluhan tambahan
(-)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang terkelupas dan hangus sehabis
tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang memegang kabel antena TV
yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya. Setelah itu os tidak sadarkan
diri sekitar 2 jam. Saat terkena listrik, os menggunakan alas kaki, dan dalam keadaan
kering. Lamanya terkena listrik dan riwayat trauma tidak diketahui.
Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas
di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong. Os telah mendapatkan
perawatan terlebih dahulu di IGD.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit ginjal (-)

Penyakit jantung (-)

Diabetes Melitus (-)

Alergi (-)
Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

E. Riwayat Penyakit Keluarga

(-)
1

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,4C
Nadi
: 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat
Pernapasan
: abdomino- thoracal; 20x/menit, regular
Berat badan
: 70 kg
Tinggi badan
: 172 cm
Status Gizi
: preobesitas, IMT = 23,6 kg/m2
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight
: < 18,5
Normoweight
: 18,5 22,9
Preobesitas
: 23 24,9
Obesitas grade I
: 25 29,9
Obesitas grade II
: > 30

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KULIT
Ikterus (-), sianosis (-), bulla (-), ulkus (+), hiperemis (+), jaringan nekrosis(+)
KEPALA
Normocephal, tidak teraba benjolan
KELENJAR GETAH BENING
Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran ,
nyeri tekan (-)
MATA
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), palpebra superior et
inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)
THT
Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), hidung bentuk normal, septum deviasi
(-), sekret (-/-) , mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-/-), perioral sianosis
(-), lidah kotor (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
LEHER
Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+1) cm H2O
THORAX
Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan kiri simetris, retraksi
sela iga (-)
Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
2

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI
Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI,
thrill (-), heave (-), lift (-)
Perkusi : Redup, Batas jantung dbn
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN

Inspeksi
: tampak buncit, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Auskultasi : bising usus normal, 9x/ menit.

Perkusi
: timpani

Palpasi
: Supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
TULANG BELAKANG

Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)

EKSTREMITAS
Akral hangat, tidak terdapat deformitas
Rangsangan meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinsky II
: (-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)
Reflek Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

: (+/+)
: (+/+)
: (+/+)
: (+/+)

Sistem Motorik
Superior

Inferior

Pergerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5-5-5-5
5-5-5-5

5-5-5-5
5-5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

STATUS LOKALIS
Rule of Nine

Front
3

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

Trunk 12%

Foot 1%

Back

Head 2%

Trunk 9%

Arms 6%

Legs 3%
Total : 33%

Lund and Browder

Front
Trunk 9 %
Foot 1%

Back
Head 2%
Trunk 9%
Bottom 1%
Arms 4%
Legs 3,5%
Total : 29,5%

Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3

Keparahan: Luka bakar berat

Kriteria luka bakar berat :

Luka bakar derajat II dengan luas > 25% pada orang dewasa
4

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

Luka bakar derajat II dengan luas > 20% pada anak-anak

Luka bakar derajat III dengan luas > 10%
Luka bakar yang mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki, dan genitalia,
persendian sekitar ketiak
Semua penderita dengan inhalasi, luka bakar dengan komplikasi trauma berat,
luka bakar resiko tinggi
V. Resume
Telah diperiksa Tn. H berumur 41 tahun dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang
terkelupas dan hangus sehabis tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang
memegang kabel antena TV yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya.
Setelah itu os tidak sadarkan diri sekitar 2 jam.
Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas
di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong.
Hasil pemeriksaan yang didapat adalah
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernapasan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Status lokalis:

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis, GCS 15
: 120/80 mmHg
: 36,4C
: 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat
: abdomino- thoracal; 20x/menit, regular

Luas Luka : 29,5%

Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3
Keparahan: Luka bakar berat

VI. Diagnosis
Diagnosa kerja : Combustio berat
derajat IIB + 29,5% ec electric injury
5

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

VII. Assestment
Pemeriksaan yang Dianjurkan

EKG
Rontgen thoraks
Darah Lengkap
Elektrolit
Gula darah
Fungsi ginjal
Fungsi hati
CT, BT

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

14/10/15

Nilai Acuan

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

16,3
49
21.500

13 -16 g/dL
40-54 %
4.000-10.000/L

Trombosit

301.000

150rb -450rb/L

Kimia klinik
SGOT
SGPT
Ureum Darah

41
54
27,4

0-37
0-40
19-49 mg/dL

Creatinin Darah

0,75

0,6-1.1 mg/dL

Kalium

3,1

3.5-5 mmol/L

Natrium

136

136-146 mmol/L

Clorida

112

98-109 mmol/L

Glukosa Sewaktu

100

90-120 mg/dl

Hematologi

EKG : 14/10/15

Laporan Case Electric Injury

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah
RSUD CIAWI

Terapi

Non farmakologi
Stabilisasi, cegah hipotermi
IV line
DC, Monitor urine
Debridement/nekrotomi + balut luka
ATS
Diet: tinggi protein

Farmakologi
Antibiotik
Ceftriaxone 1x2gr
Metronidazol 3x500mg

Analgetik
Ketorolac 3x1

Ranitidin 2x1
MEBO

VIII. Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam