Umur
Umur
: 25 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Kebangsaan
: Indonesia
Agama
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Karang Rejo
Alamat
: Karang Rejo
: 22 tahun
: Islam
2. Keluhan Utama
Ibu hamil anak pertama, usia kehamilan 9 bulan lebih 15 hari, mengeluh
perut terasa mulas, nyeri perut bagian bawah menjalar sampai ke
pinggang, terdapat pengeluaran cairan pervaginam lendir bercampur
darah.
3. Tanda-tanda persalinan
Ibu datang pukul 09.00 WIB dengan G1P0A0 hamil 42 minggu, His 2x
dalam 10 menit, dengan lama His < 20 detik kekuatan sedang.
4. Pengeluaran pervaginam
Blood slym
5. Masalah-masalah khusus
Kehamilan lewat waktu
6. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche
: Usia 14 tahun
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 2 x ganti pembalut
HPHT
: 17 Juni 2007
TP
: 25 Maret 2008
b. Riwayat Kebidanan
Trimester I
ANC
: 2 x di puskesmas
Keluhan
: Tidak ada
Anjuran
Trimester II
ANC
: 2 x di puskesmas
Keluhan
Anjuran
Terapi
: Tablet Fe 1 x 1 tablet/hari
Tablet vit. C 1 x 1 tablet/hari
Trimester III
ANC
: 3 x di puskesmas
Keluhan
Anjuran
Terapi
: Tablet Fe 1 x 1 tablet/hari
Tablet vit. C 1 x 1 tablet/hari
7. Riwayat Imunisasi
Selama hamil ibu imunisasi TT 2 x di puskesmas
TT1 saat kehamilan 4 bulan
TT2 saat kehamilan 5 bulan
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas yang lalu
Ibu hamil anak pertama
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu merasakan sebelum mulas perutnya dirasakan gerakan janin sangat
kuat setelah mulasnya timbul ibu merasakan gerakan janin sedikit
berkurang.
10. Makan dan minum terakhir
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 20.00 dan minum terakhir pukul
07.00 WIB.
11. Buang air besar terakhir
Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 05.30 WIB
12. Buang air kecil terakhir
Ibu BAK terakhir pukul 07.00 WIB, ibu mengatakan sering BAK
13. Pola istirahat
Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam dan pada malam hari 7-8 jam
14. Psikologi
Ibu mengharapkan anak yang dilahirkan dalam keadaan sehat, ibu cemas
menanti kelahiran anak pertamanya.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
: 110/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
Pols
: 76 x/menit
Temp
: 36,80 C
4. Tinggi Badan
: 160 cm
5. Berat Badan
: 64 kg
: 53 kg
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
b. Rambut
c. Wajah
: Simetris,
tidak
ada
oedema,
ada
cloasma
gravidarum
d. Mata
e. Hidung
f. Gigi dan mulut : Tidak ada caries gigi, tidak ada sariawan, lidah
sedikit kotor.
g. Telinga
h. Leher
i. Dada
1. Jantung
2. Paru-paru
3. Payudara
j. Abdomen
1. Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada strie gravidarum,
pembesaran sesuai usia kehamilan
2. TFU
TBJ
: 33 cm
: (TFU -1 1) x 155
: (33 11) x 155 = 3410 gram
3. Palpasi Uterus
Leopold I
Leopold II
: 140 x/menit
: tidak ada
2. Oedema Tibia
: tidak ada
: tidak ada
5. Reflek patella
: positif (+)
6. Fungsi ekstremitas
: baik
m. Genetalia
1. Inspeksi
Vulva dan vagina : Tidak ada varices, tidak ada luka, tidak ada
kemerahan,
terdapat
pengeluaran
berupa
TP : 25 Maret 2008
Leopold II
punggung, bagian
kiri
teraba
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian terendah sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP H II, divergen
DJJ
: 140 x/menit
bagian
kecil
d. His ada
e. Pengeluaran lendir bercampur darah
f. Pada pemeriksaan dalam
Portio tipis dan lunak, pembukaan serviks 2 cm, ketuban (+) dan keruh,
presentasi kepala masuk ke bidang H II, penurunan 4/5, kontraksi 2 x
dalam 10 menit lamanya < 20 x.menit.
2. Masalah
a. Cemas
Dasar : 1. Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinannya
2. His timbul 2 x dalam 10 menit lamanya < 20 detik
3. Waktu his datang, abdomen terasa tegang
b. Nyeri karena adanya his
Dasar : 1. Ibu mengeluh sudah terasa mulas pada bagian bawah
menyebar ke pinggang
2. Ibu inpartu kala I, kontraksi 2 x dalam 10 menit, lamanya
< 20 detik
3. Kebutuhan
a. Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala II persalinan
Dasar : 1. Ibu mengatakan bahwa ia cemas menghadapi persalinannya
2. Ibu mengatakan bahwa kehamilannya telah lewat waktu
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.
III.Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial
1. Potensial terjadi partus lama
Dasar : Ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan 42 minggu
2. Potensial terjadi gawat janin
Dasar : Cairan ketuban bercampur mekoneum
Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan
3. Ibu berjanji untuk makan dan minum dalam persiapan persalinan
4. ibu berjanji akan datang kembali ke petugas kesehatan bila mulasnya
bertambah