P E M E R I N TA H KO TA

PROBOLINGGO
KECAMATAN WONOASIH

KELURAHAN WONOASIH
Jl. Anggur No. 1 Telp. (0335) 423 702

PROBOLINGGO 67232
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH
Nomor : 145/
/425.503.1/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Wonoasih Kecamatan Wonoasih Kota
Probolinggo. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: KHUSNUL KHOTIMAH

Tempat/Tgl Lahir

: Probolinggo, 11 Desember 1989

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Pekerjaan

: -

Alamat

: Jl. Mastrip GG. Setia RT 007 RW 002

Kel. Wonoasih Kec. Wonoasih Kota Probolinggo.

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar berdomisili di RT. 007/ RW.002 Kelurahan
Wonoasih Kecamatan Wonoasih Kota Probolinggo yang sampai sekarang belum pernah menikah
dan belum bekerja.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk Persyaratan daftar KULIAH di UNIVERSITAS ISLAM
NEGERI MALANG
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Probolinggo, 22 April 2013
Mengetahui
LURAH WONOASIH

H. SAMSUL ARIF, S.Ag.M.Si

Penata Muda Tk I
NIP. 19700606 200604 1 014