Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN KANKER PARU


DEXTRA

Disusun Oleh:
Erwin Imawan, S.Ked
Rima Rahmadipta, S.Ked

Pembimbing :
dr. Krisbiyanto, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PARU


RSUD Dr. HARJONO KABUPATEN PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN KANKER PARU
DEXTRA
Disusun Oleh:
Erwin Imawan, S.Ked & Rima Rahmadipta, S.Ked
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr. Krisbiyanto, Sp.P

( ..........................................)

Dipresentasikan dihadapan
dr. Krisbiyanto, Sp.P

( ..........................................)

Ka. Program Pendidikan Profesi FK UMS


dr. Dona Dewi Nirlawati

( ...........................................)

BAB I
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. K

Usia

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Petani dan tukang bangunan

Tanggal MRS

: 1 maret 2016

Tanggal periksa

: 2 maret 2016

II. ANAMNESIS PASIEN


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan
pada tanggal 2 maret 2016.
A. Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kanan
B. Riwayat penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 maret 2016 pasien datang ke IGD RSUD dr. Harjono
Ponorogo dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan. Keluhan tersebut sudah
dirasakan memberat kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga mengatakan bahwa selain nyeri dada pasien merasakan sesak nafas yang
hilang timbul bersamaan dengan nyeri dada kanan tersebut. Pasien mengaku
nyeri dada kanan dan sesak tidak berkurang saat posisi berbaring, duduk,
maupun berbaring lalu miring ke kanan atau ke kiri. Nyeri dada kanan dan
sesak tidak berpengaruh pada saat melakukan aktivitas atau beristirahat. Pasien
mengaku saat sesak tidak disertai mengi. Nyeri dada kanan dan sesak tersebut
dirasakan sewaktu-waktu atau kumat-kumatan.

Pasien juga mengeluhkan batuk dan mengeluarkan dahak sejak 3 hari.


Batuk dirasakan hilang timbul. Dahak yang keluar berwarna putih kekuningan.
Saat batuk dan berusaha mengeluarkan dahak, nyeri dada kanan pasien akan
timbul. Pasien mengaku ada penurunan berat badan 4 bulan terakhir, Nafsu
makan pasien juga menurun sejak 4 bulan ini. Pasien tidak pernah
mengeluarkan keringat dingin saat malam hari, serta pasien tidak pernah
demam sumer beberapa bulan ini. Pasien mengaku masih sering merokok
sebelum 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku pernah
mengalami sakit serupa yaitu nyeri dada kanan dan sesak nafas sejak 2 tahun
yang lalu namun keluhan hilang sendiri dan kambuh kembali 4 bulan ini.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat TBC

: disangkal

2. Riwayat pengobatan OAT

: disangkal

3. Riwayat Asma

: disangkal

4. Riwayat Hipertensi

: disangkal

5. Riwayat DM

: disangkal

6. Riwayat sakit serupa

: diakui, kurang lebih 2 tahun

7. Riwayat sakit jantung

: disangkal

8. Riwayat Alergi (obat / makanan) : disangkal


9. Riwayat opname

: disangkal

10. Riwayat operasi

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga


1. Riwayat TBC

: disangkal

2. Riwayat pengobatan OAT

: disangkal

3. Riwayat Asma

: disangkal

4. Riwayat Hipertensi

: disangkal

5. Riwayat DM

: disangkal

6. Riwayat sakit serupa

: disangkal

7. Riwayat sakit jantung

: disangkal

8. Riwayat Alergi (obat / makanan) : disangkal

9. Riwayat opname

: disangkal

10. Riwayat operasi

: disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Merokok

: diakui

2. Minum alkohol

: disangkal

3. Minum jamu

: disangkal

III. STATUS INTERNA


A. Keadaan umum
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 maret 2016
Vital Sign :

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36,8C

Pernafasan

: 22 x/ menit

Kesadaran : Compos mentis E4V5M6


B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

bibir sianosis (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)


2. Leher

: leher simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

3. Thorax

a. Paru-paru

Inspeksi :

bentuk

dinding

dada

simetris,

tidak

ketinggalan gerak, tidak ada ekspirasi memanjang.

Palpasi

Deviasi trakhea (-)

Ketinggalan gerak nafas (+/-) dada sebelah kanan

Fremitus raba
Depan (Ka/Ki)
N
N
N

Belakang (Ka/Ki)
N
N
N

ada

Perkusi
Depan (Ka/Ki)
redup
redup
Sonor

Sonor
redup
redup

Auskultasi
-

Suara dasar vesikuler


Depan (Ka/Ki)

Belakang (Ka/Ki)

N
N
N

N
N
N

Suara tambahan :
-

wheezing (+/+)

ronkhi
Depan (Ka/Ki)
+
-

+
-

b. Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung

Batas kiri jantung:


o Atas

: SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra

o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra


-

Batas kanan jantung :


o Atas

: SIC II linea parasternalis dextra

o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

4. Abdomen :

Inspeksi

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan

: distended (-)

5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, pitting

oedem

atas

bawah kanan kiri (-/-), akral hangat atas bawah kanan kiri (+/+)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah lengkap (terlampir)
2. Foto rontgen Thorak (terlampir)

V.

RESUME
1. Anamnesis
Pasien adalah seorang laki-laki usia 58 tahun datang dengan
keluhan nyeri dada kanan disertai sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Nyeri
dada kanan dan sesak kumat-kumatan serta tidak terpengaruh dengan
posisi atau aktivitas. Saat sesak tidak ada mengi. Batuk berdahak sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Dahak berwana putih kekuningan. Pasien
ada penurunan berat badan. Tidak terdapat demam sumer serta keringan
dingin saat malam hari. Riwayat sakit serupa yaitu nyeri dada kanan
kurang lebih 2 tahun yang lalu dan sembuh sendiri tetapi 4 hari ini terasa
memberat. Pasien merupakan seorang perokok aktif dan pasien bekerja
sebagai petani dan tukang bangunan.
Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan : TD : 130/90, nadi :
90 x/menit, suhu : 36.8oC, pernafasan: 22 x/ menit. Status neurologik:
Kesadaran kuantitatif E4V5M6. Dari hasil pemeriksaan fisik hanya
didapatkan kelainan pada lokalis paru (thorak) saja yang berupa:
1. Palpasi: ketinggalan gerak nafas pada dada kanan. Fremitus raba
menurun pada seluruh lapang dada kanan.
2. Perkusi: pada lapang paru atas dan tengah redup.

3. Auskultasi: SDV melemah pada seluruh lapang dada kanan.


Wheezing pada kedua lapang paru. Rhonki pada kedua lapang paru
bagian atas.
VI.

DIAGNOSIS BANDING

VII.

Tumor paru klinis curiga ganas (suspect Ca paru) dextra

TB paru

PENATALAKSANAAN

Assesment
Tumor Paru

Planning
diagnose
- CT Scan thoraks

Susp. Ca paru- Rontgen thoraks


dextra

1. TD: 130/90
2. RR: 22x / menit
Planning terapi
3. HR: 90x/ menit
4.
Suhu: 36,8
- Radioterapi

Planning

1. DL
2. Foto
Thorak

monitoring
- Monitor
gejala

5. Compos
(terapi mentis
kuratif

klinis

- bronkoskopi

Hanya
terdapat kelainan
pada
dan paliatif)
- CT Scan
thoraks

- Sitologi sputum

lokal thorak: - Ro thoraks


-fisik
Kemoterapi

- FNAB

1.
Palpasi: ketinggalan
- Operasi
bila gerak nafas
pada
dada kanan. Fremitus raba
operable

TB

- Rontgen thoraks

- O2menurun
Nasal canul
- Rontgen
Thorak
pada seluruh
lapang

- DL

dada kanan.
- Infuse
PZ 14 tpm - DL

- Sputum BTA

2.
Perkusi:
pada lapang
paru atas
- Drip
aminophillin
- LED

- LED

1.
2.
3.
4.

Pasien laki-laki
Pasien berusia >40 tahun
Nyeri dada sejak 4 HSMRS, hilang timbul
Sesak nafas 4 HSMRS, tanpa mengi, hilang

timbul
5. Batuk disertai dahak putih kekuningan
6. Nyeri dada kanan sering muncul saat batuk
7. Penurunan berat badan dan nafsu makan

dan
tengah
redup.
1 1/2
ampul

3.
SDV melemah pada
- InjAuskultasi:
Dexametason
seluruh

lapang

3x 1 ampul

dada

kanan.

Wheezing pada kedua lapang

- Levofloxacin

paru. Rhonki pada kedua lapang

infus 1x 1

paru bagian atas.

beberapa bulan terakhir


BAB II
8. Tidak ada demam sumer dan keringat dingin
ANALISIS KASUS
saat malam
9. Riwayat keluhan serupa sekitar 2 tahun,
keluhan hilangANAMNESIS
sendiri

10. Pasien perokok aktif


11. Pasien petani dan pekerja bangunan

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG AWAL

Diagnosis Banding:
Tumor paru klinis curiga
Ca Paru Dextra
TB

Diagnosis
Pasti

Planning Pemeriksaan
Penunjang:
- CTScan thoraks
- bronkoskopi
- Sitologi sputum
- FNAB
- Sputum BTA
- LED

Anda mungkin juga menyukai