SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang
Telp/Fax. 0254 232729
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA I
A. DATA DEMOGRAFI
Nama

: Ny. Y

Diagnosa Medis

: Hernia Inguinal

Usia

: 36 Tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah Tangga (IRT)

Agama

: Islam

Alamat

: Panyasinan Walantaka Ds. Cigoong

Status : Kawin

Kec. Walantaka Kota Serang Prov. Banten

Penanggung jawab klien :
Nama

: Tn. K

Usia

: 42 Tahun

Hubungan dengan klien : Suami

Pekerjaan

: Wiraswasta

B. PENGKAJIAN
Tanggal 08-01-2016 Waktu Masuk RS 10.00 WIB
Masuk dari ruang

: Polibedah

Tanggal Pengkajian

: 20-01-2016

Kesadaran

: Composmenthis

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

RR

: 21 x/menit

Suhu

: 36,9 0C

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit dibagian abdomen
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri diluka operasi, keudian pasien mengatakan
sakitnya seperti tertusuk-tusuk, factor yang memperberatnya ialah saat
pasien mau bangun, dan yang meringankannya ialah saat pasien miring
kiri-kanan. Sakit yang dirasakan pasien itu tidak menyebar, dan skala nyeri
yang pasien rasakan itu ada dikala 6 dan sakit yang pasien rasakan itu bisa
terjadi kapan saja
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti: diabetes mellitus,
hipertensi, jantung dan lain-lain
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi (ibunya)
5. Genogram
Tidak ada
6. Riwayat pengobatan yang pernah / masih dijalani
Pasien pernah masuk rumah sakit karena di Caesar
D. Deskripsi Hasil Pemeriksaan Fisik (data Fokus)
- Abdomen terlihat simetris
- Tidak ada lesi
- Tidak adanya spider navi (kulit bergaris)
- Adanya balutan luka operasi
- Tidak adanya nyeri tekan
- Bising usus normal
E. DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (SISTEM TERKAIT)
Tidak ada system terkait pada kasus ini

F. DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Lingkungan tidak mengganggu
- Pasien bisa berkomunikasi dengan baik
- Pasien mengatakan setelah mengetahui penyakitnya pasien tampak cemas
- Setelah dilakukan wawancara dengan pasien merasa nyaman
G. PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

TANGGAL
18-01-2016

NAMA

HASIL

NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
- Hemoglobin
12,10 g/dl

12,00 -15,30

- Leukosit

11,940,000/Pl

4.400,00-11.300,00

- Hematocrit

38,30 %

35,00 47,00

- Trombosit

314.000,00 / NL 140.000,00 440.000,00

H. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tidak ada
I.

TERAPI RUMAH SAKIT

Infus
Kateter

J.

Ketorolac Injeksi

30 Mg

Cefotaxim injeksi

2,00

PATOFLOW

INTERPRETASI
HASIL LAB

aktifitas berat
kelemahan dinding
abdominal

Kerusakan
integritas
jaringan

Hilangnya bagian
kulit

K. ANALISA DATA

Tekanan intra
abdomen
meningkat

Fasia adomen

Hernia ingunitas
(masuknya usus
kedalam ingunial)

Terputusnya
Tindakan pembedan
kontinuitas jaringan
herniatomy

Merangsang
serabut saraf
Reseptor nyeri
sensorik

Luka operasi
Rangsang

dihantarkan ke
Nyeri
hipotalamus

Keterbatasan
Reseptor nyeri
pergerakan
terangsang

Aktifitas ADL
Nyeri
terganggu

Gangguan rasa
Difisit perawatan
nyaman
mandi

NO
1

DATA

ANALISA DATA &

MASALAH
PATOFLOW
Ds : Pasien mengatakan nyeri
Strosis emosional
Kerusakan
pada daerah luka operasi
perubahan suhu
intergritas
Do :
kelembaban udara
jaringan
- Tampak keliatan darah

- Lukanya masih basah

Pelepasan histamine

Ketidaknyaman

Terjadi kemerahan pada

area tersebut

Kerusakan integritas
jaringan

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSA
(NANDA)

PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Kerusakan integritas

(NOC)
Dengan dilakukan tindakan

Pressure klear

jaringan berhubungan

keperawatan selama 3 x 24 jam

privontation wound care

dengan luka insisi

diharapkan pasien dapat memenuhi

herniotomy

kriteria dengan hasil :

-

Perfusi jaringan normal

Tidak adanya tanda-tanda

kering
jam sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Observasi luka lokasi, tanda-

Ketebalan dan tekstur jaringan

tanda infeksi local

normal
-

- Jara kulit tetap bersih dan

- Mobilisasi pasien setiap dua

infeksi
-

AKTIVITAS

- Anjurkan keluarga tentang luka

Menunjukan pemahaman dalam

dan perawatan luka

proses perbaikan kulit dan

- Lakukan teknik perawatan luka

mencegah terjadinya cedera

dan steril

berulang

- Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada luka

Gangguan rasa nyaman

Setelah dilakukan asuhan

Ansiety

berhubungan degan

keperawatan selama 1 x 24 jam

- Fear leavel

- Gunakan pendekatan yang

menyenangkan

kegelisahan ataupun

kecemasan pasien teratasi dengan

kecemasan

kriteria hasil :

Ds : Pasien mengeluh

- Sloop deprivalen

- Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap ;pelaku klien

Klien mamu mengidentifikasi

- Jelaskan semua prosedur

nyeri

dan mengungkapkan gejala

- Temani klien untuk

Do : Pasien tampak lemas

cemas

memberikan keamanan dan

Vital sign dalam batas normal

mengurangi takut

Ekspresi wajah bahasa tubuh

- Identifikasi tingkat kecemasan

dan tingkat aktivitas

- Dengarkan dengan penuh

menunjukan berkurangnya
kecemasan

O. FORMAT IMPLEMENTASI
Nama
: Tn. Y
Dx. Medis: Hernia Inguinal

perhatian

No
1

Tanggal
20-01-2016

Diagnose
Kerusakan integritas
jaringan

Cemas berhubungan
dengan kegelisahan

Implementasi
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
longgar
R/ Pasien sudah
memakai pakaian yang
longgar
Kaji Tanda-tanda vital
berikan penjelasan
tentang masalah pasien
Kaji respon cemas
Kaji pendekatan secara
komprehensif

Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka
operasi, dapat dikontrol dan sudah
memakai pakaian longgar
O : Klien tampak tenang
A : Masalah tidak terjadi
P : Rencanakan untuk intervensi
S : Pasien terlihat cemas dan terlihat tampak
ketekunan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
O : Wajah terlihat cemas
A : Saat ini pasien masih terlihat cemas
P : berikan terapi obat untuk mengurangi rasa
nyeri

P. CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL
DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

Paraf