Presentasi Kasus Penyakit Jantung

THYROID HEART DISEASE

Oleh :
Almira Rosalie
1102010015

Pembimbing :
dr.Suryadi, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERANG
STATUS PASIEN
ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSUD SERANG

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. Rupiah
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Status
: Sudah menikah
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 22 Mei 2014
1. Keluhan utama :
Rasa berdebar-debar pada dada sebelah kiri selama 2 minggu
2. Keluhan tambahan :
Leher membesar, sesak nafas, tremor, sakit punggung, dan keringat dingin
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan dada yang berdebar-debar selama 2
minggu. Pasien merasakan berdebar-debar yang hilang timbul semenjak 2 tahun,
namun terasa semakin memberat selama 2 minggu belakangan ini. Perasaan tersebut
membuat pasien tidak nyaman sehingga pasien merasa gelisah dan mudah lelah.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah leher yang membesar selama 2 tahun
dan ketika perasaan berdebar-debar muncul maka lehernya terasa semakin membesar.
Pasien juga merasakan sesak nafas saat melakukan aktivitas berat dan saat sesak nafas
pasien kambuh pasien merasa lebih baik pada saat duduk daripada berbaring. Pasien
juga mengeluh susah tidur, tremor, dan sering kepanasan sehingga terlihat kulit pasien
lembab dan berkeringat. Menurut pasien nafsu makannya baik tapi berat badan pasien
turun drastis, 6 bulan yang lalu berat badan pasien 50 kg namun sekarang berat badan
pasien sekitar 36 kg-39 kg. Selama 2 bulan terakhir riwayat haid pasien tidak teratur,
pasien haid pada rabu 21 mei 2014 dengan darah yang sedikit berupa bercak-bercak
dan pada hari kamis, 22 Mei 2014 haidnya berhenti.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung dan pembesaran tiroid selama 2 tahun
5. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada

B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran
2. Keadaan umum

: Compos Mentis
: Sedang
2

3.
4.
5.
6.
7.

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Gizi

C. ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah laku
2. Proses pikir
3. Kecerdasan

: 120/80 mmHg
: 112 x/menit
: 35,9 C
: 28 x/menit
: Kurus ; BB = 39 kg, TB = 150 cm, IMT =17,3 (kurang)
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
1. Warna
2. Jaringan parut
3. Pertumbuhan rambut
4. Suhu Raba
5. Keringat
6. Kelembaban
7. Turgor
8. Ikterus
9. Edema

: Sawo matang
: Tidak ada
: Normal
: Hangat
: Berlebih
: Lembab
: Cukup
: Tidak ada
: Tidak ada

KEPALA
1. Bentuk
2. Posisi
3. Penonjolan

: Normocephal
: Simetris
: Tidak ada

MATA
1. Exophthalmus
2. Enoptashalmus
3. Edema kelopak
4. Konjungtiva anemis
5. Skelera ikterik
6. Refleks cahaya

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: +/+
: Tidak ada
: +/+

TELINGA
1. Pendengaran
2. Membran timpani
3. Darah
4. Cairan

: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak ada
: Tidak ada

LEHER
1. Trakea
2. Kelenjer tiroid

: Tidak deviasi
: Membesar
3

3. Kelenjar Limfe
4. Tekanan Vena Jugularis
PARU-PARU
1. Inspeksi

: Tidak membesar
: 5+5 cm H20 (meningkat)

: Bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan nafas

dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan
kiri
: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus
vokal simetris kanan dan kiri
: Sonor (+) di seluruh lapang paru
: Vesikuler (+/+); Ronki (+/-) pada bagian basal,

2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Wheezing (-/-)
JANTUNG
1. Inspeksi
2. Palpasi

: Iktus cordis terlihat

: Iktus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula sinistra
: Batas atas : Sela iga II linea parasternal sinistra
Batas kanan : Sela iga V linea parasternal dekstra
Batas kiri : Sela iga V linea midclavicula sinistra
: Bunyi Jantung S1 S2 reguler
Gallop (-)
Murmur (+)

3. Perkusi
4. Auskultasi

PEMBULUH DARAH
1. Arteri Temporalis
2. Arteri Carotis
3. Arteri Brakhialis
4. Arteri Radialis
5. Arteri Femoralis
6. Arteri Poplitea
7. Arteri Tibialis Posterior

: Teraba
: Teraba
: Teraba
: Teraba
: Teraba
: Teraba
: Teraba

ABDOMEN
2. Auskultasi
3. Perkusi
4. Palpasi

1. Inspeksi
: Datar, striae (-)
: Bising usus (+) Normal
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
: Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS
Lengan
Tonus otot

Kanan
Normal

Kiri
Normal
4

Massa otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Normal
Normal
Normal
5

Normal
Normal
Normal
5

Tungkai dan Kaki

Tonus otot
Massa otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Luka
Varises

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan

20/05/14

Satuan

Hemoglobin

7,1

g/dl

12.00-15.30

Hematokrit

22,1

35-47

Leukosit

3.340

ul

4500-12500

Thrombosit

195.000

ul

140000-440000

Basofil

0-1

Eosinofil

1-3

Netrofil Batang

3-5

Netrofil Segmen

25

50-70

Limfosit

11

25-40

Monosit

11

2-8

GD Puasa

69

mg/dl

70-125

GD 2 Jam PP

101

mg/dl

<140

Kolesterol Total

50

mg/dl

<200

Nilai Normal

Trigliserida

42

mg/dl

40-155

Kolesterol HDL

20

mg/dl

30-63

Kolesterol LDL

<155

<155

LED

18

mm/jam

0,00-25,00

Jenis Pemeriksaan

21/05/14

Satuan

Creatinin

0,40

mg/dl

0,30-1,30

Asam Urat

5,30

mg/dl

2,60-7,20

Na+

143,40

mmol/L

135-148

K+

3,81

mmol/L

3,30-5,30

Klorida

109,00

mmol/L

96,00-111,00

TSH

<0,10

uIU/ml

0,30-6,00

T4

>300

nmol/L

60-120

Foto Thoraks
CTR > 50%

Elektrokardiogram

Nilai Normal

Echocardiography

Penjelasan :
Ventrikel kiri hipertrofi, atrium kiri dan ventrikel kanan dilatasi, EF 83%, TAPSE 2,4 cm,
MR-TR mild
F. RESUME
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan dada yang berdebar-debar selama 2
minggu.
8

Leher yang membesar selama 2 tahun dan ketika perasaan berdebar-debar muncul
maka lehernya terasa semakin membesar.
Orthopneu (+) dispneu deffort (+)
Insomnia, tremor, dan sering kepanasan sehingga terlihat kulit pasien lembab dan
keringat berlebih
Nafsu makannya baik tapi berat badan pasien turun drastis, 6 bulan yang lalu berat
badan pasien 50 kg namun sekarang berat badan pasien sekitar 36 kg-39 kg.
Haid tidak teratur selama 2 bulan

Status generalis :
Takikardia
Frekuensi nafas meningkat

Pemeriksaan fisik :
Kulit
: keringat berlebih, lembab
Mata
: Ca+/+
Leher
: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (+), JVP 5+5 cm H2O
Jantung
: iktus kordis teraba, kardiomegali, murmur (+)
Pulmo
: ronkhi +/- pada bagian basal

Pemeriksaan lab:
TSH
: <0,10
T4
: >300

G. DIAGNOSIS KERJA
CHF, Thyroid Heart Disease, Bisitopenia, Hipertiroid
H. DIAGNOSIS BANDING
RHD
I. PEMERIKSAAN ANJURAN
J. TATALAKSANA

Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya bila
timbul keluhan
Istirahat dan edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air, kebiasaan alkohol, dan
merokok
Pemberian ACE Inhibitor sebagai obat lini pertama baik dengan keluhan atau tanpa
keluhan
Captopril 6,25 mg
Pemberian loop diuretik untuk pengobatan simtomatik bila ditemukan beban cairan
berlebih
9

Furosemid 20-40 mg
Pemberian beta blocker direkomendasikan pada semua gagal jantung dengan syarat tidak
ditemukan adanya kontra indikasi terhadap penyekat beta. Terapi dasar efek hipertiroid
berupa takikardia. Beta blocker mampu mengontrol takikardi, palpitasi, tremor,
kecemasan, dan mengurangi aliran darah ke kelenjar tiroid.
Bisoprolol 1,25 mg
Pemberian digitalis karena merupakan indikasi fibrilasi atrium pada berbagai derajat
gagal jantung
Digoxin 1x1
Pemberian antagonist receptor aldosteron untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas
Sprinolacton 25 mg
Pemberian prophythiouracil (PTU) untuk menghambat deiodinasi T3 dan T4
PTU 3X100

K. PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad functionam
3. Ad sanationam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

L. FOLLOW UP
Tanggal 21/05/2014
S
: Dada sakit sebelah kiri menjalar ke punggung, sesak nafas, keringat dingin,
batuk kering
O
: KU : Sedang
KES : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N
: 80 x/menit
P
: 28 x/menit
T
: 36,30
Tanggal 22/05/2014
S
: Dada sudah tidak sakit, nyeri punggung, batuk tapi jarang
O
: KU : Sedang
KES : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N
: 104 x/menit
R
: 28 x/menit
T
:35,90

10