Tutorial

Kasus

DEFEK SEPTUM VENTRIKEL

Oleh:
Hardin Bin Baharuddin

0910015022

Pembimbing : dr. Sherly,

Sp. A

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
2016

Pendahuluan

Angka kejadian PJB dilaporkan sekitar 810 bayi dari 1000 kelahiran hidup.

30 % diantaranya telah memberikan gejala pada minggu-minggu pertama k

ehidupan.

Bila tidak terdeteksi secara dini dan tidak ditangani dengan baik, 50% kem
atiannya akan terjadi pada bulan pertama kehidupan .

Ada 2 golongan besar PJB, yaitu non sianotik dan sianotik.

Anamnesa
Anamnesa dilakukan pada tanggal 6 Februari 2016 pukul 09.00 WITA, di ruang
Melati RSUD AW. Sjahranie Samarinda. Alloanamnesa oleh ibu kandung pasien

Identitas Pasien
Nama

: An. MA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 4 bulan

Alamat

: Jl. Bung Tomo Gang Karya Putra RT.03 No.19

Anak ke

: 4 dari 4 bersaudara

MRS

: 05 Februari 2016

Identitas Orang Tua

Nama Paman

: Tn. H

Umur

: 24 tahun

Alamat

: Jl. Bung Tomo Gang Karya Putra RT.03 No.19

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan Terakhir

: SMP

Ayah perkawinan ke : I

Nama Ibu

: Ny. AP

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Jl. Bung Tomo Gang Karya Putra RT.03 No.19

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir

: SMP

Ibu perkawinan ke

:I

Keluhan Utama
Batuk

Riw. Penyakit Sekarang

Batuk dialami pasien sejak 1 minggu SMRS.
Tidak ada bunyi mengi saat pasien bernapas.
kebiruan setiap kali batuk terutama di bibir dan ujung-ujung
jari hilang timbul dan dialami sejak berusia 2 bulan.
demam sejak 1 hari SMRS,.
Pasien tidak mengalami pilek, muntah maupun kejang. BAB
dan BAK tidak ada keluhan dan frekuensi dalam batas norma
l.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak
sebelumnya

memiliki

riwayat

dirawat

inap

maupun

dioperasi

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga turut disangkal .

Anamnesis
Riwayat Lingkungan & Kebiasaan
Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan ketiga saudar
anya. Lingkungan rumah terletak di pinggir jalan, selain itu, a
yah pasien sering merokok di dalam rumah

Anamnesis
Berat badan lahir : 2900 gr
Panjang badan lahir : 49 cm
Berat badan sekarang : 3200 gr
Panjang badan sekarang : 56 cm
Gigi keluar : Tersenyum : Miring : Tengkurap : Duduk : Merangkak : Berdiri : Berjalan : Berbicara 2 kata : -

Anamnesa
Makan dan Minum Anak
ASI
sekarang

: sejak lahir dan masih meminum ASI hingga

Susu formula/sapi : belum pernah

Buah

:-

Bubur sayur

:-

Makanan padat+lauk : Pemeriksaan Prenatal

Periksa di
Penyakit kehamilan

: BPS
: HEG

Obat-obat yang sering diminum : vitamin penambah darah

Anamnesis
Riwayat Kelahiran
Lahir di

: BPS

Ditolong oleh

: Bidan

Usia dalam kandungan

: 9 bulan

Jenis partus

: Spontan

Riwayat kelahiran

:Bayi langsung menangis kuat

Pemeliharaan Postnatal
Periksa di

: BPS

Keadaan anak

: Sehat

Keluarga Berencana
Keluarga Berencana

: tidak

Memakai sistem

: Suntik 3 bulan

Riwayat Imunisasi
Pasien baru mendapatkan
imunisasi 1 kali.
I

II

III

IV

Booster
I

BCG

(+)

//////////

//////////

//////////

//////////

Polio

(+)

Campak

//////////

//////////

//////////

DPT

//////////

Hepatitis B

(+)

//////////

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 29 September 2014
Kesan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital
Frekuensi nadi

: 120 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi napas : 68 x/menit

Temperatur

: 38,7o C

Antropometri
Berat badan

: 3200 gr

Panjang Badan

: 56 cm

BMI
Status Gizi

: 10,20
: Gizi buruk (kurva WHO < -3 SD

Pem. Fisik
Kepala
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+), mata cowong

(-/-)
Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
faring
menutup

: Mukosa bibir tampak basah, sianosis (-), lidah bersih,

hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), soft palatum
sempurna

Leher

: Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pem. Fisik
Thoraks
Pulmo
Inspeksi
retraksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi subcostal (-)

suprasternal (-)

Palpasi

: Fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi

: Bronkovesikuler

Pem. Fisik
Thoraks
Cor:
Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari dari LMC line

Perkusi

: Batas jantung

Kanan: ICS III right parasternal line

Kiri

: ICS V 2 jari LMC line

Auskultasi

: murmur pansistolik

Pem. Fisik
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
(-),
Perkusi
Auskultasi

: distended(-), darm steifung (-) darm contour (-)

: Soefl, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
turgor kulit baik.
: Timpani
: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

: Akral hangat (+), oedem (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal

05/02/2016

Darah Lengkap

Kimia Darah

Leukosit

13.900

Hb

12,3

Hct

37,4%

Na

132

Plt

243.000

4,4

MCV

85,6

Cl

106

MCH

28,1

MCHC

32,9

GDS

183

Elektrolit Serum

Foto Rontgen Thorax AP

06 Feb 2016
CTR 59%

Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi;

Situs Solitus, AV VA concordance

Kontraktilitas global LV baik, 82%

IAS intak

IVS tampak flow L to R shunt setinggi pars me

mbrane L-R shunt diameter 3,2 mm

Katup-katup dalam batas normal

Echo doppler E/A >1

PE (-), Thrombo (-)

Kesimpulan: VSD PM kecil L-R shunt diameter

3,2 mm

DIAGNOSIS
Diagnosis Utama
: Defek Septum Ventrikel
Diagnosis Lain
: Gizi Buruk + Failure to Thrive
Diagnosis Komplikasi :

PENATALAKSANAAN
Untuk Diagnosis : VSD + gizi buruk + FTT
1. IVFD D5 NS 300 cc / 24 jam

2. Ampicillin 4 x 75 mg IV
3. Dexamethasone 3 x 1 mg IV
4. Paracetamol drop 3 x 0,4cc
5. O2 nasal 1 Lpm
6. Captopril 3 x 1 mg PO
7. ASI on demand
8. Kontrol poli bedah toraks dan kardiovaskular

Follow Up
Tanggal

8/02/16
Demam
(-),
H-3
batuk (-), badan
BB= 3,2 kg
membiru (-)

Komposmentis,
Suspek
N : 106 x/I, RR : 48 x/I, sianotik
T:36,7 oC, anemis (-/-),
ikterik (-/-), ves (+/+),
murmur pansistolik (+),
akral
hangat
(+),
clubbing finger(-)

P
PJB - IVFD D5 NS 300 cc / 24
jam
- Ampicillin 4 x 75 mg IV
- Dexamethasone 3 x 1 mg IV
- Paracetamol drop 3 x 0,4cc
- O2 nasal 1 Lpm
Sp.JP
- konsul
ekokardiografi

rencana

Follow Up
9/02/16
H-4
BB= 3,2 kg

Demam (-), batuk Komposmentis,

Suspek
PJB
(-),
badan N : 106 x/I, RR : 48 x/I, sianotik + gizi
T:36,7 oC, anemis (-/-), kurang + FTT
membiru (-)
ikterik (-/-), ves (+/+),
murmur pansistolik (+),
akral
hangat
(+),
clubbing finger(-)

- IVFD D5 NS 300 cc / 24
jam
- Ampicillin 4 x 75 mg IV
- Dexamethasone 3 x 1 mg
IV
- Paracetamol drop 3 x 0,4cc
- O2 nasal 1 Lpm
- Pro ekokardiografi rabu, 10
Feb 2016

Follow Up
10/02/16
H-5
BB= 3,2 kg

Demam (-), batuk Komposmentis,

VSD + gizi
(-),
badan N : 92x/I, RR : 46 x/I, kurang + FTT
T:36,4 oC, anemis (-/-),
membiru (-)
ikterik (-/-), ves (+/+),
murmur pansistolik (+),
akral
hangat
(+),
clubbing finger(-)

- IVFD D5 NS 300 cc / 24
jam
- Ampicillin 4 x 75 mg IV
- Dexamethasone 3 x 1 mg
IV
- Paracetamol drop 3 x 0,4cc
- O2 nasal 1 Lpm
- Konsul
BTKV
penatalaksanaan
lanjut

untuk
lebih

Follow Up
11/02/16
H-6
BB= 3,2 kg

Demam (-), batuk Komposmentis,

VSD + gizi
(-),
badan N : 92 x/I, RR : 42 x/I, kurang + FTT
T:36,4 oC, anemis (-/-),
membiru (-)
ikterik (-/-), ves (+/+),
murmur pansistolik (+),
akral
hangat
(+),
clubbing finger(-)

- IVFD D5 NS 300 cc / 24
jam
- Ampicillin 4 x 75 mg IV
- Dexamethasone 3 x 1 mg
IV
- Paracetamol drop 3 x 0,4cc
- O2 nasal 1 Lpm
- Boleh pulang. Kontrol di
poli anak dan poli BTKV

Tinjauan Pustaka

Definisi
Ventricular Septal Defect (VSD) adalah kelainan jantung be
rupa lubang pada sekat antar bilik jantung,

Etiologi
Faktor yang berpengaruh adalah :
Faktor eksogen : berbagai jenis obat, penyakit ibu ( rubella, I
DDM ), ibu hamil dengan alkoholik.
Faktor endogen : penyakit genetik ( dowm sindrom ).

Patogenesis

L-R
shun
t
PBF
>>

asianotik

VSD

HP

R-L shunt

S.
Eisenmenge
r

sianotik

Klasifikasi
Anatomis :
1) DSV perimembran, 2)muskular dan 3) sub-arterial doub
ly committed.
Fisiologis,
1) DSV defek kecil dengan resistensi vaskular paru normal
, 2) DSV defek sedang dengan resistensi vaskular paru ber
variasi, 3) DSV defek besar dengan peningkatan resistensi
vaskular paru ringan sampai sedang, 4) DSV defek besar d
engan resistensi vaskular paru tinggi.

Manifestasi Klinis
VSD kecil :
Gejala (-)
bising akhir sistolik tepat sebelum S2.
VSD sedang :
lelah,
pansistolik
VSD besar :
Gejala gagal jantung, RRTI, FTT.
pansistolik
Sindrom Eisenmenger
sianosis

Pem. Penunjang
Elektrokardiografi
Foto Rontgen toraks
Ekokardiografi
Kateterisasi jantung

Penatalaksanaan VSD
VSD kecil - Tidak perlu terapi.
Defek sedang. Tidak perlu operasi penutupan selama tahanan pembuluh
pulmonal normal dan jumlah shunting <2 kali dari aliran sistemik.
Defek besar
Medikamentosa berupa obat digitalis, diuretik, reductor afterload .
nutrisi yang adekuat.
Pencegahan infeksi
Tindakan bedah

Komplikasi
Gagal jantung kronik

Endokarditis infektif

Terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmonar

Penyakit vaskular paru progresif
Kerusakan sistem konduksi ventrikel

Prognosis

Penutupan spontan terjadi pada 30-40% kasus DSV,

paling sering pada DSV trabekular (muskular) kecil

DSV tipe inlet, infundibular dan subarterial tidak dapat mengecil atau menutup s
pontan.

PEMBAHASAN

Anamnesis
TEORI
VSD kecil Gejala (-)
VSD sedang lelah,
VSD besar Gejala gagal jantung, RRTI,
FTT, sianosis

FAKTA

1. Orang tua pasien mengaku

pasien

mengalami

batuk

yang disertai bibir dan ujungujung

jari

membiru

sejak

hilang timbul sejak berusia 2

bulan

P. Fisik
TEORI
VSD kecil
o bising akhir sistolik tepat sebelum S2.
VSD sedang :
o pansistolik
VSD besar :
o Pansistolik
o Sindrom Eisenmenger
o Sianosis s/d clubing finger

FAKTA

1. pansistolik

P. Penunjang
TEORI

Elektrokardiografi
Foto Rontgen toraks
Ekokardiografi
Kateterisasi jantung

FAKTA

a. Pada foto toraks didapatkan

CTR 57%
b. hasil
didapatkan

ekokardiografi
VSD

diameter 3,2 mm

dengan

 VSD kecil - Tidak perlu terapi.

Defek sedang. Tidak perlu operasi penutupan
selama tahanan pembuluh pulmonal normal
dan jumlah shunting <2 kali dari aliran
sistemik.
Defek besar
o Medikamentosa berupa obat digitalis,
diuretik, reductor afterload.
o nutrisi yang adekuat.
o Pencegahan infeksi
o Tindakan bedah

Terapi yang diberikan :

1. IVFD D5 NS 300 cc / 24 jam
2. Ampicillin 4 x 75 mg IV
3. Dexamethasone 3 x 1 mg IV
4. Paracetamol drop 3 x 0,4cc
5. O2 nasal 1 Lpm
6. Captopril 3 x 1 mg PO
7. ASI on demand
8. Kontrol poli bedah toraks
dan kardiovaskular

Kesimpulan
Keluhan: batuk yang disertai bibir dan ujung-ujung jari membiru sejak berumur 2 bul
an. Selain ituah, pasien juga mengeluhkan demam 1 hari SMRS. Adapun hasil pemeri
ksaan fisik yang ditemukan adalah kesadaran komposmentis pada pasien, suhu, dan fr
ekuensi pernapasan normal. Pada auskultasi jantung didapatkan murmur pansistolik.
Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan leukositosis pada hasil pemeriksaan darah l
engkap, pada foto thoraks ditemukan adanya kardiomegali dengan CTR 57% serta pa
da ekokardiografi didapatkan VSD dengan diameter 3,2 mm. Pasien ini didiagnosis d
efek septum ventrikel. Jika ditelaah berdasarkan anamnesis hingga penatalaksanaan,
maka didapatkan kesimpulan bahwa telah sesuai antara kasus dengan literatur yang k
ami dapatkan.

Terima Kasih