BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Kesehatan Reproduksi menurut WHO adalah kesejahteraan fisik,
mental dan sosial yang utuh bukan hanya bebas dari penyakit atau kecatatan,
dalam segala aspek yang berhubungan dengan sistem reproduksi, fungsi
serta prosesnya. (World Health Organization)
Salah satu butir kesepakatan ICPD Cairo 1994 adalah Hak reproduksi
dan kesehatan reproduksi termasuk masalah KB dan kesehatan seksual.
ICPD Cairo memberikan defenisi tentang kesehatan reproduksi sebagai
berikut Kesehatan Reproduksi adalah kesehatan secara fisik, mental dan
kesejahteraan sosial secara utuh pada semua hal yang berhubungan dengan
sistem dan fungsi serta proses reproduksi dan bukan hanya kondisi yang
bebas dari penyakit dan kecacatan.
Masa reproduksi merupakan masa terpenting bagi wanita dan
berlangsung kira-kira 33 tahun. Haid pada masa ini paling teratur dan siklus
pada alat genital bermakna untuk memungkinkan kehamilan. Pada masa ini
terjadi ovulasi kurang lebih 450 kali, dan selama ini wanita berdarah selama
1800 hari. Biarpun pada usia 40 tahun ke atas wanita masih mampu hamil,
tetapi fertilitas menurun cepat sesudah usia tersebut.
Faktor-faktor yang mempengaruhi siklus kesehatan wanita:
1. Genetik

Merupakan modal utama atau dasar faktor bawaan yang normal,

contoh: jenis kelamin, suku, bangsa.
2. Lingkungan

Komponen biologis, misalnya: organ tubuh, gizi, perawatan

kebersihan lingkungan, pendidikan, sosial budaya, tradisi, agama, adat,
ekonomi, politik.

3. Perilaku

Keadaan perilaku akan mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Perilaku yang tertanam pada masa anak akan terbawa dalam kehidupan
selanjutnya.
Faktor yang mempengaruhi siklus kehidupan wanita pada masa dewasa:
1. Perkembangan organ reproduksi
2. Tanggapan seksual
3. Kedewasaan psikologis.

Faktor yang mempengaruhi siklus kehidupan wanita usia lanjut:

1. Faktor hormonal
2. Kejiwaan
3. Lingkungan
4. Pola makan
5. Aktifitas fisik (olah raga).

Dengan demikian perlu diberikan pelayanan kesehatan reproduksi

yang sesuai dengan siklus perkembangan reproduksi wanita.

1.2

Rumusan Masalah
1. Bagaimana siklus kesehatan reproduksi pada wanita dan laki-laki usia
subur?
2. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi siklus kesehatan reproduksi
wanita usia subur?
3. Apa saja perubahan fisik dan psikis yang terjadi pada wanita usia subur?

1.3

Tujuan
1. Mengetahui dan memahani siklus kesehatan reproduksi pada wanita dan
laki-laki usia subur
2. Mengetahui dan memahami faktor-faktor yang mempengaruhi siklus
kesehatan reproduksi wanita usia subur
3. Mengetahui dan memahami perubahan fisik dan psikis yang terjadi pada
wanita usia subur

BAB II
PEMBAHASAN

2.1

Siklus Kesehatan Reproduksi Masa Usia Subur

2.1.1 Siklus Kesehatan Reproduksi Masa Usia Subur Pada Wanita
2.1.1.1 Pengertian Siklus Haid
Siklus haid adalah daur menstruasi atau haid yang tiap
bulannya dialami wanita ketika masih dalam usia produktif.
Haid atau menstruasi merupakan peluruhan dinding rahim
yang terdiri dari darah dan jaringan tubuh. Kejadian ini
berlangsung tiap bulan pada perempuan. Dengan kata lain,
haid merupakan suatu proses pembersihan rahim terhadap
pembuluh darah, kelenjar-kelenjar dan sel-sel yang tidak
terpakai karena tidak ada pembuahan.
Menstruasi terjadi ketika masa pubertas atau remaja
yang disebabkan oleh pertumbuhan hormon dan
peningkatan hormon seks yang menyebabkan terjadinya
menstruasi.

Proses terjadinya menstruasi:

a. Pada dua minggu pertama dalam satu bulan, estrogen

membuat lapisan dalam rahim yang semakin menebal.
Lalu, telur yang matang keluar dari salah satu indung
telur dan turun ke tuba fallopi.
b. Progesteron kemudian lebih mempertebal lapisan rahim.
Tetapi, jika sel telur tidak bertemu dengan sperma dan
tumbuh menjadi bayi, sel telur dan kadar estrogen dan
progesteron turun. Hal ini menyebabkan lapisan itu luruh
dan menstruasi terjadi.

Wanita yang mempunyai siklus haid teratur setiap

bulan biasanya subur. Satu putaran haid dimulai dari hari
pertama keluar haid hingga sehari sebelum haid datang
kembali, yang biasanya berlangsung selama 28-30 hari.
Oleh karena itu siklus haid dapat dijadikan indikasi pertama
untuk meni seorang wanita subur atau tidak. Siklus
menstruasi dipengaruhi oleh hormon seks perempuan yaitu
estrogen
dan
progesteron.
Hormon-hormon
ini
menyebabkan perubahan fisiologis pada tubuh perempuan
yang dapat dilihat melalui beberapa indikator klinis seperti,
perubahan suhu basal tubuh, perubahan sekresi lendir leher

rahim (serviks), perubahan pada serviks, panjangnya siklus

menstruasi (metode kalender) dan indikator minor
kesuburan seperti nyeri perut dan perubahan payudara.
Menstruasi pertama kali disebut dengan menarche.
Faktor psikologis cukup berperan ketika terjadi menarche.
Hal ini diperkirakan terjadi karena asupan gizi dalam tubuh
berkembang baik sehingga membantu mempercepat proses
datangnya menstruasi, pengaruh globalsasi dan video-video
asusila yang banyak beredar sehingga megakibatkan
menarche terjadi lebih dini yaitu pada usia kurang dari atau
sama dengan 10 tahun.
Nukleus amigdale memegang peranan penting sebagai
pubertas
inhibitor
sehingga
hipotalamus
tidak
merangsang hipofise untuk mengeluarkan gonadotrophine
hormonal terlalu dini.
Pada permulaan menstruasi sampai dengan usia 17-18
tahun sering tejadi anovulasi sehingga estrogen yang
dominan mempunyai kesempatan untuk merangsang endorgan seks sekunder untuk tumbuh dan berkembang dengan
baik.
Ciri dari darah menstruasi adalah:
a. Berwarna hitam kemerahan
b. encer karean proses fibrinolisis
c. Berlangsung sekitar 3-5 atau 7 hari.
d. Terkadang disertai rasa nyeri
Setelah mensturasi berlangsung selama 4-7 hari,
perdarahan perlahan-lahan berkurang. Perdarahan regional
berkurang akibat konstriksi dan trombosis sisa arteriola
spiralis yang tidak rusak, sehingga bercak perdarahan
akhirnya berhenti.
Interval antara ovulasi dan menstruasi normalnya
hampir tepat 14 hari. Sebaliknya, pada periode praovulatoir,
interval hari pertama menstruasi dengan hari ovulasi dapat
beragam dari 7 atau 8 hari hingga lebih dari satu bulan.

Variasi periode praovulatoir ini menyebabkan perbedaan

interval antar periode menstruasi.
Ada 3 fase yang dialami setiap wanita selama
menstruasi, yaitu:
1. Fase Folikuler adalah dimana kdar FSH (Folicle
Stimulating

Hormon)

sedikit

meningkat

sehingga

merangsang tumbuhnya 3-30 folikel ovarium (kantung

dinding telur) yang masing-masing mengandung 1 sel
telur.
2. Fase Ovulatior adalah dimana kadar LH (Luteinizing
Hormon) meningkat dan folikel yang matang akan
menonjol ke permukaan ovarium (dinding telur) untuk
melepaskan sel telur (ovulasi). Sel telur biasanya
dikeluarkan dalam waktu 16-32 jam setelah terjai
peningkatan kadar LH. Dalam fase ini biasanya wanita
mengalami gangguan nyeri pada perut bagian bawah,
rasa itu bisa berlangsung dalam beberapa menit bahkan
sampai beberapa jam.
3. Fase Luteal adalah lepasnya sel telur dari indung telur
selama 14 hari, dan folikel ovarium (kantung induk telur)
akan menutup kembali dan membentuk kopus luteum
yang menghasilkan hormon progesteron dalam jumlah
besar. Tetapi perlu diketahui setelah 14 hari kropus
luteum akan hancur dan selama dalam fase ini seorang
wanita juga akan mengalami peningkatan suhu tubuh
sampai siklus yang baru akan dimulai, keculai jika terjadi
pembuahan. Jika telur dibuahi, korpus luteum akan
menghasilkan HCG (Human Chorionic gonadotropin)
hormon

ini

akan

menjaga

kropus

luteum

yang

menghasilkan hormon progesteron sampai janin bisa

menghasilkan hormonnya sendri. Fase Luteal biasanya
diti sebagai fase bagi wanita yang ingin hamil.

Siklus Menstruasi Tidak Normal

Siklus menstruasi tidak normal pada umumnya setiap
periode menstruasi yang dialami oleh wanita akan terjadi
sekitar 3-5 hari, sementara siklusnya akan dapat
berlangsung selama 28 hari. akan tetapi masa menstruasi
yang akan dialami oleh setiap wanita biasanya akan
memiliki karakteristik masing-masing sehingga akan sulit
untuk menentukan mana yang normal dan mana yang tidak
normal. biasanya beberapa wanita akan mengalami periode
menstruasi yang sangat singkat, sementara yang lain akan
lebih panjang, dan biasanya volume menstruasi akan
terdapat pada beberapa banyak wanita, dan sementara yang
lain akan lebih sedikit.
Dibawah ini ada empat jenis Siklus Menstruasi
Tidak Normal diantaranya adalah:
a. Metrorrhagia, menstruasi yang ada secara tidak teratur
dan menstrruasi ini akan mungkin terjadi pada setiap 3-6
minggu sekali.
b. Oligomenorrhea, arus menstruasi yang terjadi amat
ringan dan tidak sering terjadi pada sebagian wanita yang
akan mengalami kondisi ini, menstruasi mereka mungkin
hanya 2 kali dalam setahun
c. Polymoenorrhea, menstruasi yang akan terjadi lebih
sering,

dan

umumnya

wanita

yang

mengalami

polymenorrhea akan myngkin menantikan menstruasi

mereka 2-3 minggu sekali.
d. Menorrhagia, yaitu pendarahan yang sangat hebat pada
saat selama menstruasi, dan tak jarang hal ini dapat
membutuhkan konsultasi dokter dan pengobatan yang
lebih lanjut.
Gejala Siklus Menstruasi Tidak Normal
1. Apabila usianya sudah mencapai 16 tahun akan tetapi
belum juga mengalami menstruasi yang pertama

2. Pada periode menstruasi yang biasnya ada akan tetapi

tiba-tiba berhenti padahal tidak hamil.

3. Terjadi pendarahan menstruasi yang berlangsung lama
hingga lebih dari 7 hari
4. Panjang siklus menstruasi akan terpisah lebih lama 35
hari kurang dari 21 hari terhitung pada saat hari pertama
pendarahan menstruasi akan terjadi ke hari pertama
pendarahan siklus berikutnya.
5. Adapula pendarahan yang terjadi di luar jadwal
menstruasi yang terjadi biasa nya (misalnya siklus
menstruasi yang sudah selesai, namun dua atau tiga hari
berikutnya akan terjadi pendarahan lagi)
6. Tidak akan mengalami periode menstruasi selama tiga
bulan berturut-turut atau lebih padahal belum memasuki
masa perimenopause.
7. Akan mengalami periode menstruasi yang tidak teratur
paahal belum memasuki adanya masa perimenoupase
(menjelang menopause).
2.1.1.2 Masa Subur Setelah Haid
Siklus menstruasi seorang wanita yang teratur
umumnya terjadi sekitar 28 hingga 30 hari dan untuk lama
keluarnya darah menstruasi tersebut sekitar 3 hingga 7 hari
yang terjadi setiap bulannya. Masa subur setelah haid
adalah dengan adanya haid yang menkan wanita sudah
mengalami kematangan biologis. Hal ini menunjukkan
adanya perkembangan sel telur dan terjadinya ovulasi. Oleh
karena itu, siklus haid yang teratur dapat dipakai untuk
memperikirakan masa subur wanita.
Masa subur diperkirakan terjadi pada 14 hari sebelum
haid yang akan datang. Bila wanita mengalami siklus haid
teratur, yaitu 28 hari setiap periode, maka masa subur dapat
dengan mudah diperkirkan. Masa subur terjadi pada 14 hari
(28-14 hari) terhitung dari hari pertama haid. Agar terjadi
pembuahan, senggama dapat dilakukan pada hari ke-12, ke14 dan ke-16 setelah haid pertama.
Setelah haid, hormon wanita estrogen dan progesteron
beraada dalam kadar yang rendah. Hal ini mengakibatkan

otak mengeluarkan hormon untuk merangsang indung telur

agar menghasilkan sel telur (ovum) matang. Beberapa sel
telur (yang terbaik) akan bereaksi, membesar dan
menghasilkan hormon wanita ini.
Masa produktif wanita tidak berlangsung seumur
hidup. Umumnya pada usia lebih dari 45 tahun indung telur
wanita tidak dapat lagi menghasilkan sel telur. Pada masa
ini wanita dikatakan mengalami masa menopause. Pada
masa menopause hampir dipastikan wanita tidak dapat lagi
mengalami kehamilan. Hal ini disebabkan tidak adanya sel
telur yang dapat dibuahi untuk mendatangkan kehamilan.
Masa subur wanita setelah haid dapat dihitung dengan
melakukan perhitungan minggu subur sebagai berikut:
a. Wanita Dengan Siklus Menstruasi Normal dan
Teratur
Cara menghitung masa subur setelah haid sangat
mudah untuk diketahui dari siklus menstruasi wanita
yang normal, yaitu diantara 28 sampai 3 hari. Caranya
hari pertama siklus menstruasi dihitung sebagai hari ke 1,
dan masa suburnya yaitu tepat di hari ke 12 sampai hari
ke 16 dalam satu siklus menstruasi. Contoh: Seorang
wanita awal haid pada tanggal 9 Februari, maka pada
tanggal itu diti sebagai hari pertama (ke-1), sedangkan
masa subur wanita tersebut jatuh pada hari ke-12 atau
(lebih tepatnya tanggal 20 februari) sampai dengan hari
ke-16 (jatuh di tanggal 24 februari).
b. Wanita Dari Siklus Menstruasi atau Haid Tidak
Teratur
Yang dimaksud dengan siklus menstruasi tidak
teratur yaitu seorang wanita yang di ti dengan awal
menstruasi yang mengalami maju atau mundur sehingga
tidak dapat di pastikan dengan jelas. Sehingga hal

tersebutlah yang akan mempengaruhi tingkat kesuburan

serta cara menghitung masa subur wanita setelah haid.
Adapun cara penghitungannya yakni dengan
menghitung lamanya satu siklus menstruasi yang di
hitung dimulai dari menstruasi hari pertama saat ini
sampai hari pertama menstruasi di bulan berikutnya.
Catatlah perhitungan jumlah hari haid tersebut selama 6
bulan. Karena untuk menentukan hari pertama masa
subur

wanita,

dengan

menghitung

jumlah

siklus

menstruasi dimulai dari yang terpendek dalam 6 kali haid

dikurangi 18. Sedangkan untuk hari terakhir mengetahui
masa subur wanita yaitu dengan jumlah hari terpanjang
selama mencatat 6 siklus haid dikurangi 11.
Cara mudahnya untuk cara menghitung masa subur
setelah

haid

yaitu

dengan

Masa

subur

dapat

diperhitungkan yaitu menstruasi hari pertama ditambah

12 yang merupakan hari pertama minggu subur dan akhir
minggu subur adalah hari pertama menstruasi ditambah
19. Puncak minggu subur adalah hari pertama menstruasi
di tambah 14. Sebagai contoh, seorang wanita menapat
menstruasi tanggal 5 Maret. Maka perhitungan minggu
suburnya adalah antara tanggal 17-24 Maret, sehingga
harus menghindari hubungan seks untuk mencegah
kehamilan.
2.1.1.3

Cara Mengetahui Masa Subur Wanita

1. Sistem Kalender
Cara mengetahui masa subur perempuan dengan
sistem kalender merupakan cara yang terbilang paling
sederhana. Meskipun keefektivannya terbilang rendah,
sekitar 60 hingga 70% saja. Karena dengan sistem
kalender ini dihitung dengan cara manual sehingga

10

sangat diperlukan kecermatan dan ketelitian untuk

menghitung masa subur wanita. yaitu dengan cara hari
terakhir menstruasi ditambahkan 13 digunakan untuk
menghitung masa subur, sedangkan untuk menghitung
masa prasubur cara perhitungannya dengan mengurangi
dan menambah masing-masing 3 hari.
Contohnya jika haid tanggal 8 maka cara
menghitung ovulasinya (8+13) jadi saat ovulasinya
tanggal 21. Sedangkan untuk prasuburnya antara tanggal
18 (8+13-3) hingga tanggal 24 (8+13+3). Namun
kendala pada cara mengetahui masa subur wanita dengan
sistem kalender yaitu perhitungan ini hanya cocok untuk
orang-orang yang siklus menstruasinya teratur, yaitu
antara

28-35

hari.

Sedangkan

bagi

yang

siklus

menstruasinya tidak taratur akan sulit menggunakan

sistem ini.

Cara Mengetahui Masa Subur Wanita

11

Sistem kalender untuk menghitung masa subur

juga tidak bisa dilkan untuk mencegah kehamilan.
Karena pengeluaran sel telur harinya dapat bergeser,
terutama jika wanita tersebut mengalami gangguan
emosi, belum lagi ditambah dengan pola hidup yang
tidak seimbang, seperti kebiasaan merokok serta asupan
gizi yang burukjuga akan berpengaruh pada produksi
hormon yang bertugas mengatur kelenjar endokrin.
Selain itu, saat yang paling tepat kapan sel telur
akan

keluar

hanya

berdasarkan

perkiraan

saja.

Setidaknya, dalam sistem ini dibutuhkan kecermatan

mencatat siklus haid 6 kali. Pada saat sel telur keluar
diperkirakan pada siklus haid terpendek dengan cara
mengurangi 3 hari sedangkan pada siklus haid terpanjang
ditambahkan 3 hari. Dari catatan tersebutlah dapat
diketahui saat-saat aman dan saat-saat yang bisa
dikatakan berbahaya.
2. Media Air Liur

12

Alat tes yang digunakan pada media ini adalah

mikroskop mini dengan ukuran seperti lipstik. Caranya
juga cukup mudah, tempatkan air liur

pada gelas

teropong, lalu diamkan sekitar 5 menit. Kemudian

nyalakan lampu dan kemudian putar-putar pengatur lensa
baik itu ke kanan lalu ke kiri atau sebaliknya sesuai
dengan

kebutuhan untuk menghasilkan yang terbaik. Gambargambar yang akan terlihat tersebut dapat berbeda-beda
sesuai dengan masa suburnya atau prasubur.

Cara mengetahui masa subur wanita

Jika gambar yang diperlihatakan hanya bintikbintik atau bahkan kosong itu menunjukkan bahwa
sedang tidak pada masa subur sedangkan jika gambar
yang ditunjukkan berstruktur bebatuan dengan beberapa
tulang-tulang daun maka itu menunjukkan bahwa waktu
dekat sekitar 3 hari wanita tersebut akan mengalami
ovulasi. Apabila sanggama dilakukan pada masa
tersebut, maka wanita/istri akan berpeluang besar untuk

13

hamil karena diperkirakan sperma memiliki masa hidup

maksimal selama 72 jam.
Sementara

gambar

selanjutnya

menunjukkan

bahwa adanya struktur tulang-tulang daun saling

bersilangan. Dan itu artinya, sudah dipastikan bahwa
wanita tersebut sedang dalam puncak masa kesuburan
atau ovulasi. Berarti kemungkinan untuk mempunyai
anak sangat maksimal bila melakukan hubungan suami
istri saat itu juga.
Namun

untuk

mendapatkan

gambar

yang

sempurna, sebaiknya menggunakan air liur pertama kali.

Maksudnya yaitu air liur yang belum terpolusi oleh
makanan, rokok ataupun minuman. Selain itu, tidak
boleh berbusa atau tanpa bola-bola udara, dan juga
diproduksi secara tiba-tiba tanpa adanya pemaksaan.
Keunggulan dari sistem air liur ini hampir tidak
memiliki efek samping yang tidak merugikan sama
sekali, tidak akan mempengaruhi hubungan seksual
secara alami serta tidak mengganggu siklus produksi
hormon. Selain itu, cara pemakaian alat ini juga sangat
praktis serta harganya relatif murah yaitu sekitar 160 ribu
saja untuk pemakaian 3 tahun. Selain itu penggunaan alat
ini juga, efektifitasnya pun di perkirakan mencapai 98%,
meskipun begitu sangat diperlukan komunikasi dan juga
kerja sama antara suami dan istri.
2.1.1.4

Masa Subur Perempuan Dewasa

Kehamilan terjadi jika sel telur wanita dibuahi oleh sel
benih laki-laki. Peristiwa ini yang disebut pembuahan. Hasil
pembuahan akan berkembang menjadi kehamilan. Namun,
tidak setiap saat wanita dapat menjadi hamil. Hanya pada saat
sel telur matang dikeluarkan, wanita mungkin dapat hamil.

14

Saat inilah yang disebut masa subur. Masa subur

perempuan dewasa sendiri hanya berlangsung 1-2 hari
saja. Diluar masa subur wanita mengalami masa tidak subur.
Masuknya sel benih laki-laki selama masa tidak subur ini
tidak akan membuahkan kehamilan. Menghitung masa tidak
subur menjadi salah satu cara ber-KB alamiah.
Pelepasan telur (ovum) hanya terjadi satu kali pada
setiap bulan, sekitar hari ke-14 pada siklus menstruasi normal
28 hari. Siklus menstruasi tiap wanita bervariasi. Bila pada
masa subur perempuan dewasa terjadi hubungan seks, sperma
akan ditampung di liang senggama bagian dalam. Setiap
milimeter

sperma

mengandung

sekitar

35-40

juta

spermatozoa, sehingga setiap hubungan seks terdapat sekitar

110-120 juta spermatozoa. Setiap spermatozoa membawa
kromosom pembawa t 22 buah kromosom seks Y untuk lakilaki dan kromosom seks X untuk perempuan.
Cara menentukan masa subur perempuan dewasa
adalah:
a. Berdasarkan hari menstruasi pertama ditambah 12 dan
berlangsung tujuh haru. Contoh: menstruasi hari pertama
tanggal 5, perhitungan minggu suburnya adalah tanggal
17-24 dengan rumus (5+12) sampai (5+12)+7 = 24
b. Melakukan pemeriksaan suhu basal, karena pada siklus
menstruasi terjadi pelepasan telur dan terjadi penurunan
segera diikuti peningkatan suhu 1/2 derajat celcius,
sehingga pola menstruasi bifasik. Kemungkinan keinginan
seks meningkat saat pelepasan telur. Kemungkinan terasa
nyeri karena pelepasan telur.
Bila suami istri tidak menginginkan hubungan seks
mereka mengakibatkan istri hamil, maka jangan melakukan
hubungan seks tepat pada waktu istri dalam masa subur yaitu

15

saat tubuh wanita dalam keadaan siap untuk menjadi hamil.

Oleh karena itu, penting sekali mengetahui kapan masa subur
itu terjadi. Cara yang aman dan ilmiah untuk mengetahui
kapan masa subur wanita itu disebut Metode Ovulasi.
2.1.1.5

Tanda-Tanda Masa Subur

Masa ovulasi yakni waktu terbaik untuk melakukan
aktivitas seksual, karena dalam masa ovulasi ini akan
memperbesar kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan.
Meskipun saat ini telah banyak alat test kehamilan atau alat
test masa subur, namun lebih mudah jika mengenali masa
subur sendiri dengan perubahan pada tubuh, seperti:
1. Memiliki rasa sensitif yang sangat tajam pada indera
penciuman
Umumnya wanita yang sedang dalam masa ovulasi
memiliki rasa penciuman yang sangat tajam. Menurut
American Pregnancy Association yang menyebutkan
meningkatnya indera penciuman dapat dikatakan menjadi
sebuah tanda bahwa sedang berovulasi.
2. Terjadi perubahan pada lendir serviks
Pada masa ovulasi biasanya wanita mengalami
perubahan pada lendir seviks. Lendir serviks bila disentuh
dengan jari tangan seperti putih telur dengan tekstur yang
kenyal, warna lebih jernih, cair. Seperti cairan keputihan
yang normal.
3. Perubahan suhu basal tubuh
Suhu tubuh akan meningkat meskipun tubuh dalam
keadaan normal tidak sakit (sekitar 0.2 C). Suhu normal
tubuh biasanya 35,5-36 derajat celsius. Pada waktu ovulasi
suhu tubuh akan turun sejenak dan kemudian akan naik
kembali hingga mencapai suhu 37-38 derajat celsius dan
tidak akan kembali pada suhu 35 derajat celsius. Pada
waktu perubahan itulah terjadi masa subur. Kondisi
kenaikan suhu tubuh ini akan terus terjadi sekitar 3-4 hari.
4. Meningkatnya gairah seksual
Pada masa ovulasi tiba, umumnya wanita sangat
lebih bergairah secara seksual dibanding biasanya hal ini

16

dipengaruhi oleh adanya hormon estrogen yang dapat

meningkatkan hormon seksual dengan beberapa tanda
fisik seperti: bibir terlihat lebih penuh, mata bagian pupil
yang melebar, dan kulit yang terasa lebih lembut.
5. Payudara lebih lunak dan kenyal
Ketika masas ovulasi, hormon-hormon tubuh wanita
seakan sedang bersiap untuk kehamilan, dan saat ovulasi
hormon-hormon tubuh secara seksual akan memupuk dan
meningkat, begitu pula yang terjadi pada payudara terasa
lebih kenyal, padat berisi dan lunak.
6. Perubahan sikap yang lebih sensitif
Pada masa ovulasi perubahan lain pun terjadi pada
perubahan sifat dan sikap yang lebih sensitif lain dari
biasanya. Terjadi pada saat ovulasi (sekitar hari ke-12
sampai 21 siklus menstruasi) perasaan ingin bersaing
dengan wanita lain semakin tinggi.
7. Timbul rasa nyeri
Pada saat ovulasi tubuh akan memproduksi dan
meningkatkan kadar hormon LH (Luteinizing Hormon)
yakni hormon yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis
anterior. Kenaikan LH pada wanita mendorong ovulasi
dan perkembangan korpus luteum (tempat asal sel telur).
Hal ini kemudian mengakibatkan timbulnya rasa nyeri di
perut bagian bawah yang disebabkan oleh pecahnya
folikel saat pelepasan sel telur.

2.1.2

Siklus Kesehatan Reproduksi Laki-Laki Usia Subur

2.1.2.1 Masa Subur Pada Laki-Laki
Masa subur laki-laki sangat berbeda dengan cara yang
digunakan wanita untuk menghitung masa suburnya. Hal itu
dikarenakan bahwa laki-laki tidak mempunyai masa subur
yang spesifik yang dapat dengan mudah dihitung. Laki-laki
akan dianggap subur apabila dapat membuahi sel telur dan
kehamilan pada masa produktif. Seorang laki-laki bisa
dikatakan pada masa subur, pada saat laki-laki tersebut

17

sudah mulai menghasilkan sperma pada saat memasuki usia

akil baligh sampai pada usia lanjut.
Masa subur laki-laki tentunya belum banyak yang
mengetahui bahwa laki-laki juga memiliki masa subur.
Masa subur laki-laki adalah seorang laki-laki yang dimana
spermanya pada kondisi yang terbaik dan kemungkinan
besar dapat membuahi sel telur. Ternyata, laki-laki akan
mengalami masa subur pada pagi hari terutama pada saat
musim dingin. Karena pada pagi hari serta saat musim
dingin, sel sperma yang dihasilkan oleh laki-laki akan lebih
banyak.
Umumnya, perubahan pada waktu dan pergantian
musim juga akan mempengaruhi jumlah sperma yang
dikeluarkan laki-laki. Pada musim panas jumlah sperma
laki-laki akan keluar lebih sedikit dibandingkan dengan
pada musim dingin sperma laki-laki akan lebih banyak beda
halnya dengan pada musim panas. Hal ini dikarenakan oleh
produksi sperma meningkat pada suhu dingin. Sedangkan
pada pagi hari suhu udara juga akan lebih dingin sehingga
dapat dipastikan pada pagi hari jumlah sperma laki-laki juga
akan lebih banyak.
Pada siang hari atau pada musim panas suhu tubuh
akan ikut meningkat, dan akan sangat mempengaruhi
kualitas sperma laki-laki. Karena testis laki-laki sangat
sensitif dengan suhu, dan pada saat suhu sedang panas maka
akan mempengaruhi kehidupan sperma laki-laki yang lebih
pendek.
Jadi, selain dikarekanan masalah waktu untuk
melakukan hubungan badan atau hubungan suami-istri, dan
apabila sedang dalam program untuk mempunyai anak atau
yang ingin mempunyai anak. Maka sebaiknya harus

18

menjaga kesuburan alat reproduksi dengan sebaik-baiknya.

Berikut ini ada beberapa cara yang dapat dilakukan jika
ingin segera memiliki anak yaitu dengan tidak merokok,
menjaga suhu normal alat kelamin serta dengan melakukan
pola hidup sehat dan ada baiknya jika melakukan hubungan
badan di pagi hari atau pada saat suhu dingin.
Tentunya hal tersebut akan lebih efektif, hal itu
dikarenakan semangat di pagi hari akan sangat baik jika
dibandingan dengan malam hari, terutama pada saat terjaga
dari tidur. Karena pada malam hari semangat akan
berkurang diakibatkan dari rasa ngantuk sehingga saat
berhubungan

badan

akan

kurang

semangat

untuk

melakukan hubungan badan. Maka dari itu waktu yang

sangat baik untuk berhubungan badan sekitar jam 04.00
hingga jam 07.00, tentunya itu salah satu masa subur lakilaki untuk melakukan hubungan pasangan suami istri.
2.1.2.2

Ciri-Ciri Masa Subur Laki-Laki

Umumnya semua laki-laki pasti memiliki sperma.
Pemeriksaan sperma dapat dilakukan dengan bantuan alat
mikroskop yang dapat dilakukan dokter ahli maupun
dengan secara langsung. Sperma yang mimiliki kualitas
memiliki ciri-ciri seperti:
1. Jumlah sperma yang dihasilkan lebih dari 20 juta/ml atau
lebih setiap terjadi satu ejakulasi.
2. Sperma yang dikeluarkan berbentuk bagus seperti
kecebong yang agak ramping.
3. Pergerakan sperma juga lincah serta mampu berenang
dengan cepat, bergerak lurus ke depan untuk memasuki
ruang rahim wanita.
4. Selain itu, sperma juga mampu bertahan di dalam rahim
wanita kurang lebih sekitar 2 hari atau lebih dan juga

19

mampu menembus penghalang yang terdapat di dalam

rahim wanita termasuk lendir dari dinding rahim.
2.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Siklus Kesehatan Wanita Usia

Subur
2.2.1

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Menarche Wanita

Menurut Wiknjosastro (2005) faktor-faktor yang mempengaruhi
menarche ada 3 yaitu sebagai berikut:
1. Faktor keturunan

Saat timbulnya menarche juga kebanyakan ditentukan oleh

pola dalam keluarga. Hubungan antara usia menarche sesama
saudara kandung lebih erat dari pada antara ibu dan anak
perempuannya.
2. Keadaan gizi
Makin baiknya nutrisi mempercepat usia menarche.
Beberapa ahli mengatakan anak perempuan dengan jaringan lemak
yang lebih banyak, lebih cepat mengalami menarche dari pada anak
yang kurus.
3. Kesehatan umum
Badan yang lemah atau penyakit yang mendera seorang anak
gadis seperti penyakit kronis, terutama yang mempengaruhi
masukkan makanan dan oksigenasi jaringan dapat memperlambat
menarche. Demikian pula obat-obatan.
Menurut Kartono (1992) faktor-faktor yang mempengaruhi
menarche ada 4 yaitu sebagai berikut:
1. Faktor ras atau suku bangsa
Perbedaan etnis dalam usia saat menarche, misalnya di
Amerika Serikat paling cepat pada Hispanics, lebih lambat pada
kulit hitam dan paling lambat pada Caucasian.

2. Faktor iklim

20

Menarche lebih lambat timbul di daerah pedesaan

dibandingkan dengan perkotaan dan lebih cepat di daerah dataran
rendah.
3. Cara hidup
Latihan atletik yang berat dapat memperlambat menarche dan
atau mengganggu fungsi menstruasi.
4. Lingkungan
Rangsangan-rangsangan yang kuat dari luar, misalnya berupa
filmflim seks (blue flims), buku-buku bacaan dan majalah-majalah
bergambar seks, godaan dan rangsangan dari kaum laki-laki,
pengamatan secara langsung terhadap perbuatan seksual atau coitus
masuk ke pusat pancaindera diteruskan melalui striae terminalis
menuju pusat yang disebut pubertas inhibitor. Rangsangan yang
terus menerus, kemudian menuju hipotalamus dan selanjutnya
menuju hipofise pars anterior, melalui sistem portal. Hipofise
anterior mengeluarkan hormon yang merangsang kelenjar untuk
mengeluarkan hormon spesifik. Kelenjar indung telur
memproduksi hormon estrogen dan progesteron. Hormon spesifik
yang dikeluarkan kelenjar indung telur memberikan umpan balik ke
pusat pancaindera dan otak serta kelenjar induk hipotalamus dan
hipofise, sehingga mengeluarkan hormon berfluktuasi. Dengan
dikeluarkannya hormon tersebut mempengaruhi kematangan
organorgan reproduksi.
2.2.2

Faktor-Faktor Penghambat (Pengganggu) Kesuburan Wanita

Usia Subur
1. Siklus haid yang tidak teratur atau terlambat
Seiring dengan bertambahnya usia masalah kesuburan wanita
akan berkurang dan terganggu karena berbagai hal seperti sel telur
menjadi cepat mati, berkurangnya produksi lendir leher rahim, dan
masa sel telur berovulasi menjadi lebih pendek.
Siklus haid normal adalah sekitar 35 hari. Siklus haid yang
lebih panjang dari normal berhubungan erat dengan unovulatory
(tidak adanya sel telur yang dihasilkan indung telur). Sementara

21

siklus haid yang tidak teratur bisa disebabkan karena adanya

gangguan kista ovarium atau penyakit lainnya, kondisi stress,
kelelahan, terganggunya keseimbangan hormon.
2. Berat badan yang tidak seimbang

Hampir sekitar 30-40 % wanita saat ini mengalami masalah

kesuburan dan gangguan pembuahan (konsepsi). Gangguan
kesuburan tersebut biasanya disebabkan karena masalah berat
badan yang tidak seimbang, terlalu gemuk atau terlalu kurus.
Idealnya, berat badan sebelum hamil (pada masa pra konsepsi)
tidak melebihi atau kurang dari 10% berat badan normal sesuai
tinggi badan.
Wanita usia subur tidak boleh terlalu kurus dan tentu harus
memerhatikan asupan gizinya. Namun kenyataannya, banyak
wanita usia subur yang makan tidak teratur, tidak sarapan pagi
misalnya atau sering makan junk food yang kadar gizinya tidak
seimbang. Status gizi selama masa prakonsepsi yaitu sekitar 3-6
bulan sebelum berencana konsepsi (berencana untuk hamil) akan
berdampak terhadap bayi dilahirkan nantinya. Terlalu gemuk akan
menyebabkan terganggunya keseimbangan hormon-hormon yang
dapat menghambat kesuburan.
Diketahui bahwa tubuh membutuhkan 17% lemak tubuh pada
awal siklus haid, dan 22% sepanjang siklus haid tersebut. Lemak
tubuh mengandung enzim aromatase, yaitu sejenis enzim yang
dibutuhkan untuk memproduksi hormon estrogen.
3. Poli Cycstic Ovary Syndrome (PCOS) dan Endrometriosis

Masalah ketidaksuburan pada wanita biasanya juga timbul

akibat adanya sindrom ovarium polisistik atau Poli Cycstic Ovary
Syndrome (PCOS) dan Endometriosis.
PCOS merupakan gangguan dimana folikel (kantung sel
telur) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak terjadi ovulasi
(pematangan sel telur). Wanita yang mengalami PCOS ini menjadi
infertile (tidak subur) karena tidak ada sel telur yang matang,
22

sehingga tidak akan terjadi pembuahan. Gejala yang timbul dari

PCOS ini biasanya adalah siklus haid yang tidak teratur (terlambat,
tidak haid, atau haid 2-3 kali dalam sebulan).
Sementara Endometriosis merupakan suatu keadaan patologi
pada sistem reproduksi perempuan dimana jaringan selaput lendir
rahim (endometrium) tumbuh di luar rongga rahim (saluran
telur/tuba falopi, indung telur, atau pada rongga pinggul). Hal ini
bisa mengganggu kesuburan wanita sehingga akan menghambat
terjadinya kehamilan. Diperkirakan sekitar 30-40 % wanita dengan
keluhan endometriosis sulit memiliki keturunan.
4. Adanya infeksi penyakit TORCH

Infeksi TORCH sering menimbulkan gangguan kesuburan

wanita. Sel telur yang terinfeksi TORCH menjadi rusak, mengecil
dan tidak bisa dibuahi sehingga menjadi sulit hamil.
5. Rokok

Merokok tidak hanya akan mengganggu kesehatan, namun

juga dapat

menghambat

dan menimbulkan

masalah

pada

kesuburan. Dalam asap rokok terdapat lebih dari 4000 zat racun
seperti karbon monoksida (CO), Nitrogen oksida, sianida,
ammonia, asetilen, benzaldehide, methanol, nikotin, dan lain
sebagainya. Pada wanita, merokok dapat menyebabkan penurunan
produksi sel telur sehingga dapat menganggu kesuburan.
Apabila perokok wanita tersebut hamil, akan timbul berbagai
masalah pada kehamilan dan bayi yang dilahirkan nanti. Misalnya,
perkembangan janin terhambat, resiko keguguran kehamilan akan
semakin meningkat, kelahiran bayi premature dan Bayi Berat Lahir
rendah.

6. Efek samping obat

Setiap obat pasti memiliki efek samping. Pantangan

konsumsi sembarang obat tidak hanya berlaku pada masa sebelum

23

kehamilan, namun akan terus berlanjut pada masa selama

kehamilan dan masa setelah persalinan yaitu masa menyusui.
Apabila sakit lakukan penyembuhan dengan cara alami,
misalnya mengatasi flu dengan banyak minum, istirahat yang
cukup dan makan makanan yang bergizi. Langkah pencegahan agar
tidak mudah sakit tentu merupakan langkah yang lebih baik dan
tepat.
2.3 Perubahan Fisik Dan Psikis Pada Wanita Masa Usia Subur

Pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan masa

dewasa. Pubertas dimulai dengan awal berfungsinya ovarium dan berakhir
pada saat ovarium sudah berfungsi optimal dan teratur. Pubertas pada wanita
mulai kira- kira pada umur 8-14 tahun. Kejadian penting pada masa ini adalah
pertumbuhan badan yang cepat, timbul ciri-ciri kelamin sekunder, menarche,
dan berubahan fisik. Perkembangan ini terutama disebabkan oleh estrogen.
Berbagai macam perubahan selama pubertas normal berjalan selama
1,5-6 tahun, meliputi:
1. Thelarche (perkembangan payudara)

Terjadi paling awal, kadang pada usia kurang dari 10tahun (8-13
tahun). Stadium perkembangan payudara diklasifikasikan menurut Tanner
(1962). Payudara matang dicapai sekitar usia 14- 15 taun (12-18 tahun).
2. Adrenarche/ Pubarche (Perkembangan Rambut Aksila/Pubis)

Mulai sekitar usia 11 tahun (10-14 tahun). Mungkin juga menjadi

tanda pubertas pertama, mendahului perkembangan payudara. Klasifikasi
juga meurut Tanner (1962). Pertumbuhan rambut pubis dewasa dicapai
juga pada usia 14-15 tahun (12-18 tahun).
3. Pertumbuhan Tinggi Badan Lebih Cepat (Maximal Growth)

Biasa terjadi 2 tahun sesudah thelarche atau 1 tahun sebelum

menarche. Dipengaruhi growth hormon, estradiol dan insullin- like growth
faktor (IGF-I) atau somatomedin-C. Pertumbuhan bisa mencapai 5-10 cm
dalam 1 tahun.

24

4. Menarche (Haid Pertama)

Variasi normal antara usia 9-16 tahun, dengan rata- rata 12-13 tahun.
Haid pertama umumnya anovulatior, iregular, ini dapat terjadi sampai
selama 12 bulan. Dengan pertambahan usia, siklus haid normal makin
teratur dan disertai ovulasi. Ovulasi dicetuskan dengan adanya feedback
positif estrogen terhadap hipotalamus-pituitari, mengakibatkan terjadinya
cetusan LH (LH surge) yang menstimulasikan ovulasi.
5. Haid Atau Menstruasi

Haid adalah perdarahan dari uterus yang keluar melalui vagina

selama 5-7 hari, dan terjadi setiap 22 atau 35 hari. Yang merangsang
menimbulkan haid adalah hormon FSH dan LH, prolaktin dari daerah otak
dan hormon estrogen serta progesteron dari sel telur yang didalam
keseimbangannya menyebabkan selaput lendir rahim tumbuh dan apabila
sudah ovulasi terjadi dan sel telur tidak dibuahi hormon estrogen dan
progesteron menurun dan terjadilah pelepasan selaput lendir dengan
perdarahan terjadilah haid.ada 3 fase pada menstruasi, yaitu:
a. Fase Folikuler

Fase folikuler dimulai dari hari ke-1 sampai saat kadar LH

meningkat dan terjadi pelepasan sel telur (ovulasi). Dinamakan fase
folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikel didalam
ovarium. Pada pertengahan fase folikuler, kadar FSH sedikit meningkat
sehingga merangsang pertumbuhan sekitar 3-30 folikel yang masingmasing mengadung 1 sel telur. Tetapi hanya 1 folikel yang terus
tumbuh, yang lainnya hancur.
Perdarahan mestruasi berlangsungan selama 3-7 hari, rata-rata
selama 5 hari. Darah yang hilang sebanyak 28-283 gram. Darah
menstruasibiasanya tidak membeku kecuali jika perdarahannya sangat
hebat.

b. Fase Ovulatior

25

Fase ovulatior dimulai ketika kadar LH meningkat dan pada fase

ini dilepaskan sel telur. Sel telur biasanya dilepaskan dalam waktu 1632 jam setelah terjadi peningkatan kadar LH.
c. Fase Luteal

Fase ini terjadi setelah ovulasi dan berlangsung selama sekitar 14

hari. Setelah melepaskan telurnya, folikel yang pecah kembali menutup
dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan sejumlah besar
progesteron.
Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama
fase luteal dan tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai.
Peningkatan suhu ini bisa digunakan untuk memperkirakan terjadinya
ovulasi.
Masa subur pada wanita memiliki tahapan yang dapat dijelaskan
sebagai berikut:
1. Usia 20-30 tahun
a. Puncak fertiliti dan menstruasi akan tertatur
b. Desakan estradiol sekitar 10 hari setelah permulaan masa haid, tepat

sekitar masa ovulasi. Sedangkan progesteron pada paruh kedua akan

membuat mudah tersinggung.
c. Libido atau nafsu seks berubah-ubah saat menggunakan alat
kontrasepsi hormonal, seperti pil dan spiral. Penurunan tingkat
kesuburan saat memasuki usia akhir 30 tahun.
2. Usia 40an
Usia 40an mamasuki masa pra-menopause. Siklus menstruasi
masih tetap sama, tetapi produksi hormon estrogen dan progresteron
dalam ovarium semakin berkurang. Pengurang hormon ini berlangsung
5 tahun.

Dalam masa subur wanita mengalami beberapa masa, antara lain:

1. Masa hamil

26

Masa ini, wanita akan mengalami pembesearan rahim,

perkembangan payudara, dan pertumbuhan janian dalam rahimnya.
2. Masa melahirkan

Masa ini sangat diperlukan persiapan mental dan fisik,

kebutuhan nutrisi yang meningkat seiring dengan kebutuhan energi
yang meningkat, dan sering terjadi perdarahan.
3. Masa menyusui

Seorang wanita sedang memproduksi ASI akan mengalami

kebuthan nutrisi yang meningkat.
Masalah yang mungkin timbul:
a. Kehamilan dan persalian yang beresiko
b. Kurangnya pelayanan kesehatan yang memadai
c. Kurangnya pengetahuan tentang alat kontrasepsi ( KB )
d. Kurangnya pengetahuan tentang PMS/HIV/AIDS
e. Kurangnya pengetahuan tentang t-t bahaya selama kehamilan dan

nifas
f. Infertilitasi (kemandulan)
g. Ketidaksetaraan gender (seperti beban g )
h. Penyakit saluran reproduksi

BAB III
PENUTUP

27

3.1

Kesimpulan
1. Wanita yang mempunyai siklus haid teratur setiap bulan biasanya subur.
Satu putaran haid dimulai dari hari pertama keluar haid hingga sehari
sebelum haid datang kembali, yang biasanya berlangsung selama 28-30
hari. Masa subur wanita diperkirakan terjadi pada 14 hari sebelum haid
yang akan datang. Bila wanita mengalami siklus haid teratur, yaitu 28
hari setiap periode, maka masa subur dapat dengan mudah diperkirkan.
Masa subur terjadi pada 14 hari (28-14 hari) terhitung dari hari pertama
haid. Agar terjadi pembuahan, senggama dapat dilakukan pada hari ke12, ke-14 dan ke-16 setelah haid pertama. Sedangkan pada laki-laki akan
mengalami masa subur pada pagi hari terutama pada saat musim dingin.
Karena pada pagi hari serta saat musim dingin, sel sperma yang
dihasilkan oleh laki-laki akan lebih banyak. Pada siang hari atau pada
musim panas suhu tubuh akan ikut meningkat, dan akan sangat
mempengaruhi kualitas sperma laki-laki. Karena testis laki-laki sangat
sensitif dengan suhu, dan pada saat suhu sedang panas maka akan
mempengaruhi kehidupan sperma laki-laki yang lebih pendek.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi siklus kesehatan wanita usia subur
terbagi atas faktor-faktor yang mempengaruhi menarche wanita dan
faktor yang menghambat kesuburan wanita. Menurut Wiknjosastro
(2005) faktor-faktor yang mempengaruhi menarche ada 3 yaitu faktor
keturunan, keadaan gizi, dan kesehatan umum. Dan menurut Kartono
(1992) faktor-faktor yang mempengaruhi menarche ada 4 yaitu faktor ras
atau suku bangsa, faktor iklim, cara hidup, dan lingkungan. Sedangkan
faktor yang menghambat (mengganggu) kesuburan wanita diantaranya
siklus haid yang tidak teratur atau terlambat, berat badan yang tidak
seimbang, poli cycstic ovary syndrome (pcos) dan endrometriosis,
adanya infeksi penyakit torch, rokok, dan efek samping obat.
3. Berbagai macam perubahan selama pubertas normal berjalan selama 1.56 tahun, meliputi thelarche (perkembangan payudara), adrenarche/
pubarche (perkembangan rambut aksila/pubis), pertumbuhan tinggi
badan lebih cepat (maximal growth), menarche (haid pertama), haid atau
menstruasi, dan karena desakan estradiol sekitar 10 hari setelah
permulaan masa haid, tepat sekitar masa ovulasi. Sedangkan progesteron
pada paruh kedua akan membuat mudah tersinggung.

28

3.2

Saran
Hendaknya sebagai seorang calon bidan bisa memberikan pelayanan
kesehatan reproduksi pada Wanita usia subur secara optimal sehingga
wanita tersebut siap untuk hamil baik secara fisik maupun psikis dan
memperoleh anak yang sehat dan berkualitas.

DAFTAR PUSTAKA
Marmi. 2014. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Pustaka Belajar.
Yanti, 2011. Kesehatan Reproduksi Buku Ilmu Kebidanan.Yogyakarta: Pustaka
Rihama.
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-nurhendif-5401-2babii.pdf (diakses 25 maret 2015 jam 14:35)

29

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/sistesis_fungsi_dan_interpretasi_hormon_reproduk
si.pdf (diakses 25 maret 2015 jam 15:23)
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/27110/Chapter%20II.pdf?
sequence=4 (diakses 25 maret 2015 jam 13:50)
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/17495/3/Chapter%2520II.pdf
(diakses 25 September 2015 jam 13.30)

30