Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Oleh :
Lita Heni K, S.Kep
G1B212071
Alamat Panti
: Wisma VI
Tanggal Masuk
: 27 Maret 2013
Tanggal Pengkajian
: 9 Desember 2013
PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
a
Nama
: TN. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 78 tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pegawai TU SD
Alamat
: Cilacap
Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi bahkan
mencapai 180/100 mmHg, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H
mengatakan kepalanya terasa cengeng.
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian
nyeri dengan menggunakan PQRST:
1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan bergerak. Q= nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot. R= nyeri
terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan
lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan bila sakit Tn. H
memeriksakan kesehatannya pada hari Kamis saat pemeriksaan kesehatan.
Tn. H tidak pernah melakukan kompres hangat sebelumya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat Operasi
Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia scrotalis dextra.
2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena harus dioperasi
hernia scrotalis dextra . Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak)
Tn. H mengatakan pernah mengalami penyakit hernia scrotalis dextra dan
harus dioperasi pada tahun 2011. Tn. H juga memilki riwayat hipertensi
bahkan pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah
Tn. H 140/80 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Tn. H tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn. H mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah membantu
membersihkan halaman, mencuci piring, dan membantu memperbaiki
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau
makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan Determine
Nutrition, ternyata Tn. H tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. Elimination (BAK dan BAB)
Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi.
Tn. H BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair,
dan baunya khas bau pesing, begitupun juga dengan frekuensi BAB-nya,
dalam sehari belum tentu Tn. H BAB, jumlahnya cukup, warnanya kuning
kecokelatan, konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Tn. H mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma, membentu
memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
E. Mencuci
B. Berbelanja
Mampu berbelanja
C. Menyiapkan
makanan
Tidak
membutuhkan
bantuan
untuk
menyiapkan
dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah
F. Cara
bertransportasi
Melakukan
perjalanan
dengan angkutan umum
mandiri
G. Bertanggungjawab
pada
pengobatannya
sendiri
Mampu
mengatur
pengobatannya
H. Kemampuan
mengatur
keuangan
Mampu mengatur uang
Selalu
dapat 1
berpartisipasi melakukan
tugas rumah
Skor
1
Skor
Total skor = 1
Kesimpulan: Tn. H mempunyai fungsi mandiri.
Skor
Total
mendorong PM
dibagian sternum
atau klavikula
Mata tertutup
Tidak goyah
0
Berputar 360
Berlanjut
Tidak goyah
Duduk
Aman, gerakan pelan
Skor Keseimbangan
Sesi Galt
Manuver
Indikasi berjalan
Langkah
(panjang
dan
lebar)
Kriteria
Tidak ada tahanan
Kaki
kiri
dapat
melewati sepenuhnya
kaki
kanan
saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki
menyentuh
(saat melangkah tanah/lantai
apakah
kaki
dapat diangkat
dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri
(panjang langkah berjalan hampir/bahkan
kaki kanan dan sesuai
kiri sama atau
tidak)
Langkah
Berkelanjutan
berkelanjutan
Arah jalan
Lurus tanpa alat bantu
Posisi tubuh
Tidak goyah, lentur,
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan
Tumit
menyentuh
tanah/lantai
Skor Galt
Skor Keseimbangan
Total Skor = Keseimbangan + Galt
Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)
1
1
1
2
11/16
1
1
1
2
11/16
Skor
1
1
Total
1
1
1
2
1
2
8/12
11/16
19/28
8/12
11/16
19/28
Kelembaban
Sangat lembab
Sejauh
mana
kulit Kulit sering terpapar
terpapar kelembaban
lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah setidaknya
sekali pergeseran.
Kegiatan
Tingkat aktivitas fisik
Mobilitas
Kemampuan
mengubah
mengendalikan
tubuh.
Sering berjalan
Berjalan di luar ruangan
setidaknya
dua kali
sehari dan
dalam
setidaknya selama dua
jam
setiap jam bangun.
Tidak ada Batasan
untuk Membuat besar dan
dan sering
posisi
perubahan posisi tanpa
bantuan
Nutrisi
unggul
Pola asupan makanan Santapan sebagian besar
yang biasa
setiap kali makan. tak
pernah
menolak makan.
Biasanya makan
total 4 porsi atau lebih
daging dan produk susu.
Kadang-kadang ngemil
di antara waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi
Gesekan & Geser
21
1
10
PENDAFTARAN
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan
pertama
Percobaan
ulang
Percobaan
ulang kedua
Apel
Koin
Kursi
Bola
Mobil
Laki-laki
Sepatu
Bendera
Pohon
0 1 2 3
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai
hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 3
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1
2
3
Mobil
Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.
0123
Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 2
PENAMAAN
Skor
Apa ini? (poin untuk pena atau pensil)
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya
katakan.
Siap?
"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu.
1
Item alternatif:
"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."
Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah
percobaan: 3 kali
SKOR 1
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu.
(Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),
1
lipat dua,
1
dan letakkan di lantai.
1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1
MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk
membentuk Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 17
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka
interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. H yaitu terdapat kerusakan aspek
fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan Clock Drawing
Tidak ada alasan untuk
menuliskan jam
berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti yaitu ada yang
memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya
berada dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa
bosan. Tn. H mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan
tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. H
mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak
kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat pengkajian terjaga dan stabil
artinya Tn. H tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol,
suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu
lambat), Tn. H tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin tidak percaya diri
dengan keadaannya. apalagi sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup
sebatang kara.
Citra tubuh: Tn. H tidak mempunyai cacat fisik. Namun, bahu kanannya
sering terasa nyeri.
Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia mengatakan istrinya sudah
meninggal. Tn. H mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun
demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan Kalimantan.
Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki berusia 78 tahun.
Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia
tanpa ada yang mengganggunya.
Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda?
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat
atau kesenangan anda?
Apakan anda merasa kesepian?
Apakan anda sering merasa bosan?
Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan
anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Jawaban
Ya
Tidak
Nilai
0
0
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
0
1
0
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
11
12
13
14
15
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
0
0
0
1
5
: cukup
: compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
: 140/80 mmHg
: 85x/menit
: 18x/menit
: 36,80C
4.
DO:
- Tampak Tn. H mengerutkan
dahi pada saat ditanya rasa
sakit bahu kanannya sambil
memegangi area bahu kanan
yang sakit.
DS:
Risiko cidera
- Tn. H mengatakan kaki
sebelah kanan sakit dari
mulai lutut sampai telapak
kaki. Kadang-kadang kaki
sebelah kiri juga terasa sakit
tetapi tidak sesakit yang
kanan dan tidak sering.
DO:
- Berdasarkan screening risiko
jatuh dengan menggunakan
Tinnetti
Balance
Asessment Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang
Etiologi
Agen
cedera
biologis.
Faktor fisiologis
(sakit
akut,
artritis)
Tujuan
Tujuan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan
Setelah
dilakukan
intervensi selama 4 intervensi
hari diharapkan Tn. keperawatan selama
H mampu
3x24 jam diharapkan:
mengatasi
1.Mampu mengontrol
nyerinya.
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan) (4).
2.Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan
skala 1-2 (3).
3.Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) (4).
4.Menyatakan
rasa
nyaman
setelah
Intervensi
Rasional
nyeri
berkurang
yang ditandai tandatanda vital dalam
rentang normal dan
tidak
mengalami
gangguan tidur (4).
2
.
Risiko
cidera
berhubungan
dengan
faktor
fisiologis
(sakit
akut, artritis)
Setelah dilakukan
intervensi selama 4
hari diharapkan Tn.
H tidak mengalami
jatuh.
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan:
1. Menggunakan
pelindung untuk
mencegah
jatuh
(4).
2. Menghindari lantai
yang tidak rata dan
licin (5).
3. Menggunakan alas
kaki yang baik
untuk mencegah
jatuh (4).
Fall Prevention
1. Identifikasi gangguan kognitif
dan gangguan fisik pada PM
yang dapat meningkatkan
potensial jatuh.
2. Identifikasi
karakteristik
lingkungan
yang
dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti lantai yang licin dan
jalanan
tangga
tanpa
pengaman.
3. Monitor
langkah,
keseimbangan,
dan
level
kelelahan
dengan
ambulasi/pergerakan.
4. Instruksikan
PM
untuk
meminta bantuan pengasuh
pada
saat
akan
berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
1. Membantu mempermudah
pemberian intervensi.
2. Menghindari hal-hal yang
dapat
meningkatkan
potensial jatuh.
3. Mengetahui
langkah,
keseimbangan, dan level
kelelahan PM.
4. Mencegah PM untuk jatuh
akibat
kelalaian
pengasuh/petugas.
5. Membantu mencegah PM
untuk jatuh akibat alat-alat
pribadi PM.
6. Mencegah PM jatuh akibat
No. DP
1,2
15.15
1,2
09.30
09.15
09.25
1.
-
10.00
11.15
11.30
11.35
13.30
14.30
14.40
15.05
09.00
09.10
09.15
09.20
10.00
10.25
1
2
10.40
2
berkurang
8. Menganjurkan PM untuk
istirahat siang.
9. Mengkaji nyeri PM dengan
pengkajian PQRST.
10.50
13.30
13.40
14.00
14.00
09.30
09.15
09.25
10.00
11.15
11.30
11.35
13.30
14.30
14.40
XII. EVALUASI
Tanggal/
Jam
Kamis, 12
Desember
2013
15.30
Target Hasil
4
4
Melaporkan
bahwa 1
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan skala
1-2.
Mampu
mengenali 2
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa 1
nyaman setelah nyeri
berkurang yang ditandai
tanda-tanda vital dalam
Evaluasi
S:
Tn. H mengatakan masih terasa nyeri diarea bahu sebelah
kanan, tetapi nyeri sudah berkurang dengan pengkajian
sebagai berikut:
P= nyeri bertambah jika digunakan berjalan
Q = nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R = nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S = skala 2 (nyeri ringan)
T = nyeri masih terasa sewaktu-waktu tetapi setelah
dikompres hangat atau diberi balsem jarang terasa sakit.
O:
- Wajah Tn. H tampak lebih nyaman dan Tn. H sudah bisa
tersenyum.
TTV Tn. H sebagai berikut:
- Suhu: 37,1 C
- Nadi: 78 x/menit
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Pernafasan : 16 x/menit.
A: Masalah nyeri akut sudah teratasi.
Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit S: Tn. H mengatakan tidak pernah jatuh selama 4 hari
akut, artritis)
latihan berjalan dan rasa nyeri diarea kaki sebelah kanan
sudah berkurang.
Kriteria Hasil
Awal Target Hasil
O: Tn. H tampak menggunakan sandal pada saat latihan
Menggunakan
1
4
4
berjalan dan Tn. H tampak tidak pernah latihan berjalan
pelindung
untuk
pada saat lantai licin atau tanpa didampingi oleh
mencegah jatuh
mahasiswa.
Menghindari lantai yang 1
5
5
tidak rata dan licin.
A: Masalah risiko jatuh teratasi
Menggunakan alas kaki 1
4
4
yang
baik
untuk
P: lanjutkan intervensi untuk mencegah jatuh misalnya
mencegah jatuh
dengan tidak berjalan dilantai yang licin atau tidak rata,
selalu didampingi oleh pengasuh pada saat berjalan, dan
selalu menggunakan alat-alat pelindung seperti sandal pada
Keterangan:
saat berjalan.
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan