Tanggal/Jam

Nama Pasien
Tanggal Lahir
No.RM
:

RS. ROYAL SURABAYA

Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 8484111
STATUS
Call Center
: 031 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com
/
No. Mesin
(L/P)
Hemodialisis ke
Tipe Dialiser,N/R

:
:
:

:PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat Alergi Obat :
1. KELUHAN UTAMA
:
Sesak napas
Nyeri
:
Tidak

Mual,Muntah

Lain-Lain

Ringan 0 - 3
Sedang 4 - 6
Berat
7 - 10
Akut
Kronik
Lokasi :

Durasi :

Sedang Buruk
.Lain-lain
mmHg
MAP :
mmHg
Reguler
Ireguler
Frekw : x/mnt
Normal
Asidosis Dispnea
Edema Paru Frekw : x/mnt
Baik

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Konjungtiva

Tidak Anemis

Extremitas
Berat Badan

Jatuh
Resiko
Akses Vaskuler

:
:
:

Ya

2.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Gatal

HARIAN HEMODIALISIS

Anemis

.Lain -lain :

Tidak Edema .Dehidrasi Oedema .Edema anasarka Pucat&dingin

Pre HD : kg BB Kering : kg BB HD y.l : kg Post HD : kg
Berikan tanda
pada
kotak HD
Skor
AV-Fistula
Femoral
Kateter : Subclavia Jugular Femora Lainnya :

1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Bed Rest
Penopang/tongkat HD
Furnitur
Ya
Tidak
Normal/bed rest/mobilisasi
Lemah
Terganggu
Orientasi sesuai kemampuan
Lupa keterbatasan

2.Diagnosis medis sekunder > 1

3.Alat bantu jalan
4. Memakai terapi heparin lock / i.v
5. Cara berjalan/berpindah
6. Status mental
Kesimpulan : 0-24(Tidak Beresiko)

25-50(Beresiko)

51(Resiko Tinggi)

3. Pemeriksaan Penujang (Lab, RX, Lain-lain) :

4. Riwayat Psikososial :
- Kendala komunikasi
Tidak ada
Ada, jelaskan ............
- Yang merawat di rumah
Tidak ada
Ada, jelaskan ............
- Kondisi saat ini
Tenang
Gelisah Takut terhadap tindakan
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Dx.......):
1.Kelebihan volume cairan
4.Penurunan curah jantung

Marah

7.

2.Gangguan pertukaran gas

.5.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.Gangguan keseimbangan elektrolit
6.Ketidakpatuhan terhadap diit
INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post HD)
Monitor berat badan,intake output
Atur posisi pasien agar ventilasi adequat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Melakukan observasi pasien (Monitor vital sign)dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin,pusing),kram,hipoglikemi berikan cairan sesuai dgn prosedur
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dengan elevasi kaki
Edukasi : diit,AV shunt...
Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
Monitor kadar gula darah
Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
...................
Intervensi Kolaborasi :
Program HD Transfusi darah Kolaborasi diit Pemberian calsium gluconas Pemberian antipiretik Analgetik
Pemberian preparat besi Pemberian erytopoetin
Obat-obatan emergency Pemberian antibiotik

Skor
0
25
0
15
0
15
30
0
25
0
15
30
0
15
Skor Total =

Mudah Tersinggung

Prescribe HD :........jam
QB :.......... ml/mnt
QD :..........ml/mnt .UF Goal :................ml
Prog.Profiling : Na (Na Concentrate :
mmol/lt, Start Na :
mmol/lt) UF : ..................ml
Heparinisasi :
Catatan lain
Dosis sirkulasi...............................iu
Dosis awal.....................................iu
Dosis maintenance :
Continue
.iu/jam
Intermitten
iu/jam
LMWH :........................
Tanpa heparin penyebab........................
Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/jam/ jam

Conductivity ..................
Temperatur ....................
Ttd dan Nama Dokter :

..........................................
TINDAKAN KEPERAWATAN

ja
m

QB
(ml/mnt)

UF
Rate
(ml)

Tek Drh
(mmHg)

Nadi
(x/mnt)

Suhu
(C)

Resp
(x/mnt)

Out
-put

Intake
Nacl
0,9%

Dext
40 %

Makan /
minum

Lain
- lain

UF
Goal

Keterangan lain

Pre HD

INTRA
HD

POST
HD
Jumlah:

Jumlah:

Balance:

Total UF :.....................ml

Penyulit selama HD :
Masalah akses vaskuler Perdarahan First use syndrome Sakit kepala Mual&muntah
Nyeri dada Kram otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi Aritmia Gatal-gatal
Demam Menggigil/dingin lain-lain................................
EVALUASI KEPERAWATAN :
Dischart planning :
Catatan HD yang akan datang :
Perawat yang bertugas :

Nama dan Ttd Perawat

1..............................(Akses), 2.....................................
....................................

Paraf &
Nama Jelas