Anda di halaman 1dari 7

Sheet8

CONTOH
FORMAT REKAM MEDIK
Dikembangkan oleh
Arsad Rahim Ali
Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
Sulawesi Barat.

Page
1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR


PORP :.
MR1 :.
Nama pasien :
No. Dok. Medik :..
Tanggal Lahir :
Pendidikan
: Agama
:
Pekerjaan
:..
Sex
: 1. Lk 2. Pr
Alamat
:..
Nama Lengkap :
Status Perkawinan
1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Duda

4. Janda
5. Dibawah Umur

Nama Penanggung Jawab


Pembayaran
.

Nama Alamat

Tanggal Masuk :
Tanggal :
Bulan
:..
Tahun
:..
Jam
:..

Keluarga Terdekat :..


Bag/Spes

Cara Masuk dikirim :


1. Dokter
2. Puskesmas
3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6 Datang Sendiri

Ruangan

Kelas

Tanggal Keluar :
Tanggal :
Bulan
:..
Tahun
:..
Jam
:..

Diagnosa Masuk : .
Lama Dirawat :
Diagnosa Utama :.
Akhir dan Kode
Komplikasi :.

Hari

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma


Nama Operasi - Tindakan

Infeksi Nosokomial:
.

Tanggal :
No. Kode :..
Penyebab Infeksi :
.

Imunisasi yang
pernah didapat

4. TFI
5. Campak

Pengobatan Radioterapi/
Kedokteran Nuklir

4. TFI
5. Campak

Transfusi Darah :

Imunisasi yang diperoleh


selama dirawat

Gol. O

1. BCG
2. DPT
3. Polio
1. BCG
2. DPT
3. Polio

Jenis Anesti

Keadaan Keluar
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum Sembuh
4. Mati < 48 Jam
5. Mati > 48 Jam

Cara Keluar
1. Diizinkan Pulang
2. Pulang Paksa
3. Lari
4. Pindah Rumah Sakit
5. Dirujuk Ke :.

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

cc

POPRSO :
MR.2

Bag. Ruangan

No. Reg

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Kepala - Leher
3. Thorax
4. Abdomen
5. Extremitas
6.Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

CATATAN
PERAWAT / BIDAN
Diisi oleh Paramedis
Tanggal / Jam

Nama : ...
Ruang :.

Pengobatan dan Diet

HASIL
PEMERIKSAANNama

:.
R Nomor :..
u

Catatan

Umur :
Nomor :

Tanda Tangan

Umur :..

a
n
g
a
n
:

.
Al
a
m
at:.

Tanggal
GRAFIK
Diisi oleh Paramedis

Nama
: .
Ruangan :..

Nomor :..

Tanggal
Hari Ke
Nadi

Suhu 06

180

42

140

40

120

39

100

38

80

37

12 18 24 06

12 18 24 06 12

18 24 06

12 18 24 06 12 18 24

60

36

40

35

Pernapasan
Tekanan Darah
BB/TB
Parenteral
Kemih
Muntah
Defikasi
Berkemih
Catatan
POPRSO :
MR.5
Nama :
Ruang :.

PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER

Nomor :..

DISISI OLEH ASS. DOKTER

Tanggal / Jam

Umur : .

Perjalanan Penyakit
( Diisi Pend. Tindakan
yg diambil Operasi )

Instruksi Dokter

Tanda Tangan