CONTOH FORMAT REKAM MEDIK Dikembangkan oleh Arsad Rahim Ali Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar Sulawesi Barat.
Page 1
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
PORP :. MR1 :. Nama pasien : No. Dok. Medik :.. Tanggal Lahir : Pendidikan : Agama : Pekerjaan :.. Sex : 1. Lk 2. Pr Alamat :.. Nama Lengkap : Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda
4. Janda 5. Dibawah Umur
Nama Penanggung Jawab
Pembayaran .
Nama Alamat
Tanggal Masuk : Tanggal : Bulan :.. Tahun :.. Jam :..
Keluarga Terdekat :..
Bag/Spes
Cara Masuk dikirim :
1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS. Lain 4. Instansi Lain 5. Kasus Polisi 6 Datang Sendiri
Ruangan
Kelas
Tanggal Keluar : Tanggal : Bulan :.. Tahun :.. Jam :..
Diagnosa Masuk : . Lama Dirawat : Diagnosa Utama :. Akhir dan Kode Komplikasi :.
Hari
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma
Nama Operasi - Tindakan
Infeksi Nosokomial: .
Tanggal : No. Kode :.. Penyebab Infeksi : .
Imunisasi yang pernah didapat
4. TFI 5. Campak
Pengobatan Radioterapi/ Kedokteran Nuklir
4. TFI 5. Campak
Transfusi Darah :
Imunisasi yang diperoleh
selama dirawat
Gol. O
1. BCG 2. DPT 3. Polio 1. BCG 2. DPT 3. Polio
Jenis Anesti
Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam
Cara Keluar 1. Diizinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Lari 4. Pindah Rumah Sakit 5. Dirujuk Ke :.
Dokter yang merawat
Tanda Tangan
cc
POPRSO : MR.2
Bag. Ruangan
No. Reg
ANAMNESE
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Kepala - Leher 3. Thorax 4. Abdomen 5. Extremitas 6.Status Neorologis
DIAGNOSA KERJA
CATATAN PERAWAT / BIDAN Diisi oleh Paramedis Tanggal / Jam
Nama : ... Ruang :.
Pengobatan dan Diet
HASIL PEMERIKSAANNama
:. R Nomor :.. u
Catatan
Umur : Nomor :
Tanda Tangan
Umur :..
a n g a n :
. Al a m at:.
Tanggal GRAFIK Diisi oleh Paramedis
Nama : . Ruangan :..
Nomor :..
Tanggal Hari Ke Nadi
Suhu 06
180
42
140
40
120
39
100
38
80
37
12 18 24 06
12 18 24 06 12
18 24 06
12 18 24 06 12 18 24
60
36
40
35
Pernapasan Tekanan Darah BB/TB Parenteral Kemih Muntah Defikasi Berkemih Catatan POPRSO : MR.5 Nama : Ruang :.
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
Nomor :..
DISISI OLEH ASS. DOKTER
Tanggal / Jam
Umur : .
Perjalanan Penyakit ( Diisi Pend. Tindakan yg diambil Operasi )
