Anda di halaman 1dari 2

BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO OLAHRAGA

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI


TAHUN 2016
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah
B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)
(1) Data Fisik
Tinggi Badan
.......................cm
Berat Badan
.......................kg
BMI
.......................
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2

Tekanan Darah
Denyut Nadi Istirahat

Sys .......... / ...............


Dia .......... / ................
................ / menit

(2) Data Kesehatan Indera


a. Mata (Penglihatan)
Normal
Buta Warna
Silindris/Juling/PlusMinus

b. Telinga (Pendengaran)
Normal
Tuli
Serumen Obstruksi

(3) Riwayat Kesehatan (yang pernah diderita)


Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal
dibawah ini :
Jantung
Epilepsi / Ayan
Asma
Cedera Fisik Permanen
Ginjal
Lainnya (sebutkan)......................................
Paru-Paru
Tidak Ada
(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Sehat dengan Catatan*, ..................................................................
Tidak Sehat
* Catatan: Isikan sesuai dengan kondisi saat pemeriksaan
Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Pemeriksa,
.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)
C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 raihan prestasi yang dianggap terbaik
atau tertinggi)

No

Jenis Penghargaan
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)

1
Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara orisinil dikerjakan dan
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah
ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2016 di PTN tujuan.
Yang menyatakan
Siswa peserta SNMPTN 2016

.....................................................
..........................
(Nama Lengkap)

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA........................................

.....................................
(Nama Lengkap dan Cap/Stempel Sekolah)