Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN ADENOMIOSIS


DI RUANG KEMUNING OBGYN
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas individu Program Profesi Ners stase
Maternitas

Disusun Oleh:
SUWARNA FITRIYANTI
PPN 14256

PROGRAM PROFESI NERS XIII


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2015

A. Identitas
1. Nama Klien
: Ny. N
2. Umur
: 46 tahun
3. Agama
: Islam
4. Suku bangsa
: Melayu, Indonesia
5. Status
: Menikah
6. GPA
: G0P0
7. Pekerjaan
: IRT
8. Pendidikan terakhir : D3
9. Alamat
: Ujung Berung , Bandung
10. Diagnosa
:mioma uteri post prosedur kista endometriosis
11. No. RM
: 0001367604
12. Tanggal masuk
: 02 03 2015 pukul 08.49 WIB
13. Penanggung jawab Klien
: Tn. D
14. Umur
: 48 tahun
15. Agama
: Islam
16. Pendidikan terakhir
: SMA
17. Pekerjaan
: Wiraswasta
18. Hubungan dengan klien
: Suami
19. Alamat
: Ujung Berung , Bandung

B. Keluhan utama
Nyeri
C. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian
abdomen dengan skala 3 dan dirasakan pada malam hari.

D. Riwayat kesehatan masa lalu


Klien mengatakan pernah dilakukan operasi di RS Immanuel pada tanggal 5
mei 2014,kemudian dilakukan operasi kedua yaitu kista endometrium dan
adenomiosisi di RSHS pada tanggal 18 november 2014. dan klien tidak ada
alergi makanan ataupun obat-obatan.

E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram


Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini di keluarganya.dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan
ataupun menular seperti DM, hipertensi, jantung dll.
Genogram

Tn. M

Ny.A
46 th

47TH

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: klien
: hubungan saudara kandung
: hubungan pernikahan
: tinggal serumah
F. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
Klien mengatakan belum pernah hamil sejak pernikahanya.
G. Riwayat imunisasi
Klien mengatakan sudah imunisasi TT pada saat mau menikah.

H. Riwayat KB
Klien mengatakan tidak menggunakan KB.
I. Riwayat kesehatan reproduksi
Klien mengatakan menarche pada usia 12 tahun, siklus haid 28-30 hari,
jumlahnya kadang kadang hanya bercak dan tidak teratur kurang lebih 4 hari.
Klien mengatakan sering disminore, amenore sejak 4 bulan yang lalu.
Riwayat pernikahan, kehamilan, persalinan.
J. Riwayat pernikahan: klien mengatakan 1x menikah, di usia 24 tahun.
K. Riwayat sosial, ekonomi, spiritual
1. Riwayat sosial: klien mengatakan hubungan dengan perawat terjalin
baik, begitu juga dengan pasien-pasien lainnya, klien tampak kooperatif.
2. Riwayat ekonomi: klien mengatakan suaminya hanya ikut menemani di
RS, dan harus meninggalkan pekerjaanya untuk sementara.
3. Riwayat spiritual: klien mengatakan selama di RS jarang sholat karena
selalu merasa lemas, tapi Ny. N tidak pernah lupa untuk berdoa kepada
Allah SWT meminta kesembuhan seperti semula.
L. Keadaan Umum
1. Kesadaran
2. BB sebelum sakit
3. BB sekarang
4. TB
5. TTV

: Compos mentis
: 56kg
: 59kg
: 157 cm
: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R:

18x/menit, S: 36,30C
M. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bentuk kepala : simetris
Kebersihan kulit kepala : bersih
Ada luka/tidak : tidak ada luka
Kulit kepala normal halus dan statis atau tidak : normal halus statis
2. Rambut
Warna rambut : hitam

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Kebersihan : bersih
Distribusi (merata/tidak) : merata
Rambut rontok/tidak : rontok
Dahi
Bentuk dahi (bulat, sempit, lebar) : bulat
Ada luka/tidak : tidak ada luka
Mata
Kesimetrisan mata : simetris
Konjungtiva (anemis/tidak) : anemis
Reflex pupil terhadap cahaya : +
Fungsi penglihatan : normal
Pergerakan bola mata (ada gangguan/tidak) : tidak
Ada nyeri tekan/tidak : tidak
Pakai kacamata/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
Muka
Bentuk muka (bulat, panjang, persegi) : panjang
Ada luka/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
Ada closma gravidarum/tidak : tidak
Ada edema pada muka : tidak
Telinga
Simetris/tidak : simetris
Kebersihan : bersih
Fungsi pendengaran : normal
Ada keluhan/tidak : tidak
Hidung
Bentuk hidung (simetris/tidak) : simetris
Kebersihan : bersih
Fungsi penciuman : normal
Ada keluhan/tidak : tidak
Mulut
Warna : merah muda
Kebersihan : bersih
Keadaan gigi (karies/tidak) : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
Leher
Peningkatan JPV (ya/tidak) : tidak

Pembesaran kelenjar tiroid&kelenjar getah bening : tidak


Ada keluhan : tidak
10. Jantung dan Paru
Suara nafas dan bunyi jantung (normal/tidak) : vesikuler dan duplup
Irama jantung dan irama nafas (normal/tidak) : normal
Taktil premitus (normal/tidak) : normal
11. Payudara
Sudah keluar colostrums atau ASI (ya/tidak) : Kebersihan : bersih
Areola mamae menghitam/tidak : Putting susu keluar/dalam/datar : Pembesaran (simetris/tidak) : tidak
Ada benjolan/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
12. Abdomen
Bentuk abdomen : datar
Warna kulit : normal
Ada luka operasi/tidak : ada di area dextra
Bising usus (normal/tidak) : 6x/menit
Palpasi abdomen nyeri saat dipalpasi, terdapat benjolan.
Ada keluhan/tidak : nyeri
13. Punggung
Kebersihan : bersih
Ada luka/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
14. Genetalia
Keadaan perineum : Tanda chandwich : Kebersihan :
Lochea: warna, bau, volume: Ada luka/tidak : tidak
Ada kelainan/tidak :
Ada keluhan/tidak : nyeri
15. Ekstremitas atas
Kebersihan : bersih
Warna : normal

Reflex (bisep,trisep normal/tidak) : normal


ROM (bebas/terbatas) : bebas
16. Ekstremitas bawah
Kebersihan : bersih
Ada edema/tidak : tidak
Ada varises/tidak : tidak
Warna : normal
Reflex (patella, babinski normal/tidak) : normal
ROM (bebas/terbatas) : bebas

N. Pemeriksaan diagnostic

USG

O. Terapi
Diet nasi
Injeksi tapros

P. Analisa Data

No
.
1.

Data

Etiologi

DS :
pasien mengatakan nyeri

Penekanan uterus

pada abdomen bagian


bawah
DO :
Skala nyeri 3 dari 1-10
Klien tampak meringis
TTV : TD : 110/70

Masalah
Keperawatan
Nyeri

Merangsang kortek serebri


Mengeluarkan bradikinin,
prostaglandin,histamine
Nyeri abdomen

mmHg RR: 18X/m S ;


37c nadi : 80x/menit.
Peningkatan pertumbuhan sel
DS:
Klien mengatakan
takut dengan
penyakitnya.
Klien bertanya
tentang proses
penyakitnya.
Klien mengatakan
pasrah dengan
keadaannya.

Ansietas

endometrium
Jaringan endometrium tumbh
diluar uterus
Pembengkakan pada uterus
Kurang pengetahuan
Ansietas

DO:

Klien tampak
bingung.
Klien tampak
cemas

Q. Diagnosa Keperawatan (NANDA, 2011)


a. Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan penekanan
abdomen

b. Ansietas

berhubungan

adenomiosis.

dengan

kurang

pengetahuan

diagnosis

No
.
II

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Ansietas berhubungan Tujuan Pendek :


dengan

diagnosis

adenomiosis,
akan

rasa

Setelah

1. Tinjau
diberikan

atau

takut

perawatan selama 1 x

sebelumnya

nyeri,

30 menit diharapkan

adenomiosis.

ansietas berkurang.

apakah

kehilangan femininitas
dan perubahan bentuk
tubuh.

klien

ulang

Rasional

pengalaman 1. Membantu

orang

terdekat

identifikasi rasa takut

dengan

dan kesalahan konsep

Tentukan

berdasarkan

pada

telah

pengalaman

pada

dokter

menjelaskan kepada ibu dan


Tujuan Panjang :
Setelah

apakah kesimpulan ibu telah

diberikan

perawatan selama 3 x
24 jam ansietas hilang
atau tidak cemas lagi.

klien

atau

emosi
orang

terdekat selama tes diagnostik

kanker.
2. Meskipun

rentang

dan berkurangnya rasa

3. Rujuk ibu/orang terdekat pada


program

kelompok

mampu

beradaptasi

atau

menyesuaikan

diri,

tetapi

banyak

klien

memerlukan dukungan
tambahan

yang tepat dari perasaan


takut.

untuk

dukungan

dan fase pengobatan.

Kriteria hasil :
Menunjukkan

dicapai.
2. Berikan

dalam

selama

periode ini.
3. Kelompok pendukung
biasanya

sangat

menguntungkan, baik

No

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

.
pendukung (bila ada).

untuk klien maupun


orang

terdekat,

memberikan

kontak

dengan

dengan

ibu

penyakitnya
berbagai

pada
tingkatan

pengobatan

dan

pemulihan.
4. Mungkin perlu untuk
4. Rujuk

pada

professional
diindikasikan.

konseling
bila

memulai

dan

mempertahankan
struktur
positif

psikososial
bila

pendukung
terdekat
terganggu.

sistem
orang
ibu

No

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Kaji ulang skala nyeri


2. Kaji intensitas nyeri dan

1. membandingan skala

.
1

Tujuan Pendek:
Gangguan rasa nyaman
Nyeri
dengan
abdomen

berhubungan
penekanan

Setelah

diberikan

tindakan keperawatan
selama

1x30

menit

nyeri berkurang.
Tujuan Panjang:
Setelah

diberikan

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam nyeri
teratasi, nyeri hilang.

area nyeri
3. ajarkan teknik distrasi dan
relaksasi
4. Bantu ps mengatur posisi

nyeri dengan hari


sebelumnya
2. mengontrol keluhan
nyeri
3. mengurangi tekanan

senyaman mungkin
5. Demonstrasikan
penggunaan nafas dalam
6. beri analgesic sesuai
indikasi

4. mengontrol rasa
nyeri
5. mengurangi
ketegangan otot
6. mengurangi rasa
nyeri

Kriteria hasil :
Klien mengungkapkan
nyeri dapat terkontrol

R. R. IMPEMENTASI

S. Tang
gal/Ja
m

T. No. Dx
Kepera
watan

U. Implementasi

X. 03-

AN.

03-

AO.

selama interaksi, bila dapat diterima

BE.

2015

AP.

pada pasien dan mempertahankan

Y. 14.00

AQ.

Z.
AA.

AR.

15.00
AC.

AS.
AU.
AV.
AW.
AY.

BD.

kontak mata.

360C, N: 80 x/menit, R: 18 x/menit.


BA.
Menghitung output urine

AX.
AD.

Menggunakan sentuhan

1. Mengkaji skala nyeri


2. Mengkaji TTV. TD: 110/80 mmHg, S:

AT.
AB.

AZ.

V. Evaluasi

700cc.
3. Mengatur posisi senyaman mungkin
BB.

Ajarkan teknik relaksasi dan

distraksi

klien mengatakan nyeri

BM.

berkurang.

Suwarna

16.00
AF.

BN.

TD: 110/80 mmHg


S: 360C
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit
KU: baik, compos mentis
Skala nyeri 2/10

BG.

BC.

A: mioma uteri

post prosedur
BH.

AE.

S:

BF.O:

kista endometriosis

BI. P/I:

W. Para
f
Pera
wat
BL.

Observasi TTV
Observasi KU: baik,

S. Tang
gal/Ja
m

T. No. Dx
Kepera
watan

U. Implementasi

V. Evaluasi

AG.
AH.
20.00

compos mentis
Memfasilitasi kenyamanan

klien.
Memfasilitasi kebutuhan

W. Para
f
Pera
wat

nutrisi klien.

AI.

BJ. E:

AJ.

AK.
AL.

KU: baik, compos mentis.


Oral 800 cc
Output urine 700cc.

BK.

R:

intervensi

dihentikan
AM.
21.00
BO.

CL.

03-03-

CM.

DD.
1. Mengkaji TTV. TD: 110/80 mmHg, S:

BP.14.00

CN.

36,20C, N: 80 x/menit, R: 22 x/menit.


2. Memberikan injeksi topras
3. Meninjau ulang pengalaman

BQ.

CO.

pasien/orang terdekat sebelum nya

2015

DF.

DM.

DG.

S: klien

mengatakan cemas
DH.

O:

TD: 110/80 mmHg

DN.
Suwarna

S. Tang
gal/Ja
m

BR.

T. No. Dx
Kepera
watan
CP.

dengan penyakit yang dialami.

CQ.

Menentukan apakah dokter telah

16.00

CR.

BS.

CS.

BT.

CT.

BU.
17.00
BV.

CU.
CV.
CW.
CX.

BW.
18.00
BX.

CY.
CZ.
DA.
DB.

BY.
20. 00
BZ.

U. Implementasi

DC.

mengatakan pada pasien telah di capai.


4. Meningkatkan rasa tenang dan
lingkungan tenang.
5. Menggunakan sentuhan selama

V. Evaluasi

S: 36,20C
N: 80 x/menit
R: 22 x/menit
KU: baik, compos mentis
Output urine 700cc

DI. A: mioma uteri post

interaksi, bila dapat diterima pada

prosedur kista

pasien dan mempertahankan kontak

endometriosis

mata.
6. Menghitung output urine 500cc.
DE.

DJ. P/I:

memfasilitasi kenyamanan

klien
input minum 700cc
Total output urine 500cc
Memfasilitasi kebutuhan
nutrisi

DK.

klien
E:

Observasi TTV
Observasi KU: baik,

W. Para
f
Pera
wat

S. Tang
gal/Ja
m

T. No. Dx
Kepera
watan

U. Implementasi

V. Evaluasi

CA.
CB.
CC.
CD.
CE.
CF.20.00
CG.
CH.
CI.
CJ.

Compos mentis
Input minum 700 cc
Total output urine 500cc

DL.

R: intervensi

dihentikan

W. Para
f
Pera
wat

S. Tang
gal/Ja
m

T. No. Dx
Kepera
watan

U. Implementasi

V. Evaluasi

W. Para
f
Pera
wat

CK.
21.00
DO.

DP.

DQ.

DR.

DS.

DT.

Discharge Planning

DU.

Tanggal pulang 04-02-2015

1. Mengkaji TTV ps
DV. TD ;120/80 mmHg s ; 36,7 C nadi :82x/m rr; 18x/m
2. Menjelaskan waktu control
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan pasien dengan
adenomiosis.
DW.

Anda mungkin juga menyukai