Anda di halaman 1dari 11

LAPORANKASUS

AnestesiUmumpadaKuretase

Pembimbing
dr.ImamSudrajat,Sp.AnMsiMed
Disusunoleh
Alvivin
11.2014.294

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FK UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
PERIODE 15 Februari 2016 5 Maret 2016
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Alvivin
Nim

Tanda tangan

: 11-2015- 294

Kasus : Kuretase pada blighted ovum


Dr. Pembimbing / Penguji

Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

.
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 201603001450

Nama

: Ny. CA

Umur

: 26 tahun 5 bulan 27 hari

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Teluk Jambe, Sukalaya, Karawang

Status pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Suku

: Sunda

Tanggal masuk ruangan

: 03 Maret 2016

Ruangan

: Paulus/ P3

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 03 Maret 2016 pada jam 16.00 WIB

Keluhan utama
Ingin control kehamilan

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke poliklinik obgyn RS Bayukarta ingin kontrol rutin kehamilan. Pasien
mengatakan ini adalah kehamilan keduanya, pasien sebelumnya pernah hamil namun
tidak ada janinnya. Pasien mengaku kehamilannya sudah jalan 2 bulan. Terdapat
keluhan keluar flek dari jalan lahir berwarna cokelat sejak kemarin. Saat dilakukan

USG di poliklinik, diketahui bahwa kantong kehamilannya kosong. Dokter


menyarankan untuk dikuret hari ini, pasien menyetujui dan pasien dirawat dan
dipersiapkan untuk kuret.

Riwayat penyakit dahulu


Pasien sebelumnya pernah hamil kosong 1 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit asma sewaktu kecil, tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan
disangkal. Riwayat alergi obat juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga


Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada yang memiliki riwayat keguguran maupun
hamil kosong, penyakit gula (-), tidak ada yang menderita riwayat penyakit jantung,
tidak ada yang menderita riwayat asma, serta tidak ada riwayat anggota keluarga
dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau kanker, dan penyakit menurun lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi


Os mengaku pernah dikuret 1 tahun yang lalu karena hamil kosong dengan anestesi
umum, tidak ada komplikasi setelah anestesi. Os tidak memiliki kebiasaan merokok.
Os tidak mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
baik yang diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak
mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal lainnya. Os menyangkal riwayat alergi,
termasuk alergi obat, mencakup bersin atau gatal terhadap debu atau makanan
tertentu, dan terhadap obat-obatan. Os juga tidak pernah sesak atau terasa nafasnya
setelah olahraga atau setelah terpajan apapun.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 45 kg

Status Gizi

: Baik

Habitus

: Astenikus

Cara Berjalan

: Normal

Mobilitas

: Aktif

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 100/70 mmHg

o Nadi

: 88 x/menit

o Suhu

: 36,4oC

o Pernapasan

: 20 x/menit

Status generalis

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/-

Mata

: Conjutiva anemis (-); Sklera ikterik (-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga: Normotia

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua


lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: line nigra (-); striae gravidarum (-)

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -, benjolan (-)

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 03 Maret 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

10,8 (K)

11,5-18

g/dl

9,1

4,6-10,2

K/L

LED

45 (L)

0-20

mm/1 jam

Hematokrit

31 (K)

37-54

Trombosit

281

150-400

K/L

Eritrosit

3,82

3,8-6,5

M/L

DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Leukosit

Hitung jenis leukosit:

Basofil

0-1

Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

0-3

0-5

25-50

2-10

65

50-80

80-100

fL

28,3

26-32

pg

35,0

31-36

g/dl

101

80-140

Mg/dL

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Nilai eritrosit rata-

27

rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER

80,9

(MCHC)
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu

PEMERIKSAAN
URINE RUTIN
Warna
Kekeruhan
PH
Berat Jenis

KUNING
AGAK KERUH
6,0
1,030

Protein

(-) NEG

(-) NEG

Reduksi

(-) NEG

(-) NEG

Urobilinogen

(-) NEG

(-) NEG

Bilirubin

(-) NEG

(-) NEG

Nitrit

(-) NEG

(-) NEG

Keton

(+) POS

(-) NEG

Sedimen
Epitel

10-15

0-5

/pk

Leukosit

2-3

0-2

/pk

Eritrosit

1-2

0-2

/pk

Kristal

Cylinder

Lain-lain

BAKTERI (+) POS

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis

: G2P0A1 hamil 2 bulan dengan Blighted Ovum

Rencana operasi

: Kuretase

Tanggal operasi

: 03 Maret 2016

Status fisik

: ASA I

Rencana anestesi

: Anestesi Umum

Kondisi puasa

: 6 jam sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI


Operasi dilakukan pada tanggal 03 Maret 2016 jam 10.30 WIB
Preoperasi

Menyiapkan alat-alat
Monitor, spuit 3 cc, 5 cc, 10cc, Kassa alcohol, kapas alkohol

Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi

: Granon 1 mg

o Obat yang digunakan : Propofol 50 mg/10ml, Fentanyl 100 g, Tramadol 100


mg, Ketorolac 30 mg, Metvel 0,2 mg
o Emergency

: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit


10 cc

Intraoperasi
Mulai anestesi

: 10.30 WIB

Mulai operasi

: 10.35 WIB

Selesai operasi

: 10.50 WIB

Selesai anestesi

: 10.50 WIB

Lama anestesi

: 20 menit

KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu

TD

PR

Keterangan

10.20

120/70

78

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL dari ruangan
tersisa 100 cc. Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta
memulai monitor.

10.30

120/70

78

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .


Memasukkan obat Granon 1 mg melalui intravena. Melakukan anestesi
umum dengan Propofol 100mg/10ml, Fentanyl 100 g melalui

intravena.
10.35
10.45
10.50
10.50

120/70
100/60
100/60
100/60

78
70
70
63

Operasi dimulai. Memasukkan propofol 50 mg dan Metvel 0,2 mg


Memasukkan propofol 20 mg, Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg.
Operasi selesai
Tindakan anestesi telah selesai
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:

Berat badan

: 45 kg

Pendarahan

: 300 cc

Lama puasa

: 6 jam

Lama anestesi : 45 menit

Stress operasi : ringan

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI


Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 45 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (45 kgBB)
= 90 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 20 menit,
= (100 cc/jam) * (20 menit)
= 33 cc/jam

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA


Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam * (90 cc/jam)
= 540 cc

Selama puasa, di bangsal pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian
saat masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang jadi 100 cc, maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah sebanyak 400 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti
puasa,
= input - output
= 400 cc 540 cc
= (-140 cc) DEFISIT
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam,
JAM I : 50% * 140 cc = 70 cc
JAM II: 25% * 140 cc = 35 cc
JAM III: 25% * 140 cc = 35 cc
Jika operasi berlangsung selama 20 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 20 menit/60 menit * 70 cc
= 23 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi ringan pada dewasa = 4 cc/kgBB/jam
= (4 cc/kgBB/jam ) * (45 kgBB)
= 180 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 20 menit,
= (180 cc/jam) * 20 menit/60 menit
= 60 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (45 kgBB)
= 3150 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 300 ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 300 cc/3150 cc * 100%
= 9.5%

Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti
pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 300 cc
= 900 cc
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 33 + 23 + 60 + 900 cc
= 1016 cc
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT
SpO2 : 99%
Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran
Post Op anestesi ( pukul 18.30 tanggal 03/03/2016)
S : Mual (-), muntah (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-), pusing (-), Os sudah makan
dan minum, Bab (-), bak (+), Flatus (+)
O : Ku : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 110/80 mmHg

o Nadi

: 82 x/menit

o Suhu

: 36,6oC

o Pernapasan

: 18 x/menit

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/-

Mata

: Conjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga: Normotia

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua

lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: BU (+) normoperistaltik.

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif,

A : Post kuretase
P : Terapi lanjutkan