Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM PADA


LUMPECTOMY
ALVIVIN
112014294

Ilustrasi Kasus

Nomor rekam medis : 2016005239


Nama : Ny. IF
Umur : 35 tahun 11 bulan 28 hari
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Krajan RT 003/007 Palumbonsari
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku: Sunda
Tanggal masuk ruangan : 19 Februari 2016
Ruangan : Andreas / A3

Karawang

Anamnesis
Keluhan Utama:

Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 1


tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 tahun SMRS, Os mulai merasa terdapat


benjolan pada payudara kiri. Awalnya hanya kecil dan
tidak menggangu, namun makin lama makin membesar.
Benjolan juga dirasakan nyeri. Mual muntah (-), pusing
(-).
Satu minggu SMRS, pasien mengeluh benjolan terasa
lebih membesar dan nyeri dari biasanya, dan berobat ke
RS Bayukarta. Dari hasil pemeriksaan, dokter
menyarankan benjolan dioperasi dan dijadwalkan sesuai
jadwal pasien.

Saat masuk RS, pasien tetap mengeluh


keluhan yang sama. Benjolan dirasakan
tetap, dengan ukuran yang sama dan
nyeri (+). Mual muntah (-), pusing(-).
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah operasi sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
asma sewaktu kecil, tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, penyakit hepar, penyakit kelainan
darah, serta keganasan disangkal. Riwayat
alergi obat juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga


Dalam keluarga, pasien mengaku tidak
ada yang memiliki riwayat peyakit yang
sama, penyakit gula (-), tidak ada yang
menderita riwayat penyakit jantung, tidak
ada yang menderita riwayat asma, serta
tidak ada riwayat anggota keluarga
dengan pendarahan sulit berhenti, tumor
atau kanker, dan penyakit menurun
lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi


Os mengaku belum pernah menjalani operasi. Os tidak
memiliki kebiasaan merokok. Os tidak mengkonsumsi
minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obatobatan, baik yang diresepkan tenaga medis maupun
atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi
jamu maupun herbal-herbal lainnya. Os menyangkal
riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin
atau gatal terhadap debu atau makanan tertentu, dan
terhadap obat-obatan. Os juga tidak pernah sesak atau
terasa nafasnya setelah olahraga atau setelah
terpajan apapun.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
Status Gizi : Baik
Habitus : Astenikus
Cara Berjalan
: Normal
Mobilitas: Aktif
Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg


Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36,4oC
Pernapasan : 18 x/menit

S
tatus generalis

Kepala : Normosefalik, rambut hitam,


kuat, bersih dan terawat, tidak ada
alopecia, oedem -/Mata : Conjutiva anemis (-); Sklera ikterik
(-)
Hidung : Simetris, deviasi septum Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal,
massa -, nyeri -

Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi


sela
iga -, sonor di kedua lapang paru, SN
vesicular +/+,
ronki -/- , wheezing -/Mamae: benjolan (+) di mamae sinistra, ukuran 2x2 cm,
konsitensi lunak, mobile (+)
Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Punggung : Struktur tulang normal, ruam -, deformitas
-, benjolan (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas -, sianosis -,
lesi -, gerak aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis
-, l lesi -, gerak aktif,

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

150-400

K/L

3,8-6,5

M/L

0-1

0-3

0-5

25-50

2-10

50-80

DARAH
LENGKAP
Hemoglobin

12,3

Leukosit

17,2 (L)

Hematokrit
Trombosit

36(K)

Eritrosit
Hitung

289
jenis

4,44

leukosit:
Basofil

Eosinofil
Batang
Limfosit

0
0
12 (K)

Monosit

Segmen

64 (L)

Nilai eritrosit ratarata:

80,2

80-100

fL

VER (MCV)

27,7

26-32

pg

HER (MCH)

34,6

31-36

g/dl

KHER (MCHC)
GOLONGAN DARAH

RHESUS

Golongan darah ABO

POSITIF

Rhesus
FAKTOR PEMBEKUAN
Masa pendarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan

4-15

Menit

FUNGSI GINJAL
Ureum

0,4 [K]

20-40

Mg/dL

Kreatinin

13 (L)

0,5-1,5

Mg/dL

80-140

Mg/dL

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu

296 (L)

Diagnosis
: Tumor Mamae Sinistra
Rencana operasi : Lumpectomy
Tanggal operasi
: 19 Februari 2016
Status fisik
: ASA II
Rencana anestesi : Anestesi Umum
Kondisi puasa
: 6 jam Sebelum
operasi

Preoperatif
Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27,
spuitt 3cc, kasa steril, betadine, hansaplast
Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi : Ondansetron 4mg/2ml, Tramadol
100mg/2ml, Ketorolak 30mg/1ml
Obat yang digunakan : Propofol 100mg/10ml,
Atracurium besilate 10mg/ml dalam kemasan
2,5ml, dan Midazolam 1mg/ml
Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan
aquades 9 cc dalam spuit 10 cc

Intraoperasi
Mulai anestesi
: 14.45 WIB
Mulai operasi
: 15.55 WIB
Selesai operasi
: 15.30 WIB
Selesai anestesi
: 15.45 WIB
Lama anestesi : 45 menit

Waktu

TD

PR

Keterangan

14.40

128/78

78

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL diganti 500cc baru.
Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .

14.45

131/81

81

Memasukkan obat Ondansetron 4mg/2ml, Tramadol 100mg/2ml, Ketorolak


30mg/1ml melalui intravena .Melakukan anestesi umum dengan Propofo l

100mg/10ml, Notrixum 10mg/ml dan Midazolam 2 mg/ml melalui


Intravena.

14.55

107/53

73

Operasi dimulai

15.30

108/55

70

Operasi selesai

Waktu

TD

PR

Keterangan

15.55

98/56

72

Tindakan anestesi telah


selesai
Monitor

dihentikan

dan

manset

sphygmomanometer
serta

saturasi

O2

dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke
RR.

PERHITUNGAN CAIRAN

Berat badan: 51 kg
Pendarahan : 300 cc
Lama puasa : 6 jam
Lama anestesi : 45 menit
Stress operasi : ringan

Cairan pemeliharaan

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA


OPERASI
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan
untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 50 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (50 kgBB)
= 100 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama
45 menit,
= (100 cc/jam) * (75 menit)

Cairan pengganti puasa


CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan pengganti puasa = lama
puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani

puasa selama 6 jam sebelum melakukan


operasi,
= 6 jam * (100 cc/jam)

= 600 cc

Selama puasa, di bangsal pasien

mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500


ml) lalu kemudian saat masuk ke ruang
operasi infus tersebut berkurang jadi
100 cc, maka cairan yang sudah

diberikan selama puasa adalah


sebanyak 400 cc. Dengan demikian

selisih cairan pengganti puasa,


= input - output
= 400 cc 600 cc
= (-200 cc) DEFISIT

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai


pengganti puasa diberikan secara bertahap
tiap jam,
JAM I : 50% * 200 cc = 100 cc
JAM II

: 25% * 200cc = 50 cc

JAM III: 25% * 212 cc = 50 cc


Jika operasi berlangsung selama 45 menit,
maka karena masih pada tahap jam pertama,
maka
= 45 menit/60 menit * 100 cc
= 75 cc

Cairan pengganti akibat stress operasi


Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi
ringan pada dewasa = 4 cc/kgBB/jam
= (4 cc/kgBB/jam ) * (50 kgBB)
= 200 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 45
menit,
= (200 cc/jam) * 45menit/60 menit
= 150 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB


= (70 cc/kgBB) * (50 kgBB)
= 3500 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 300
ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV
* 100%
= 300 cc/3500 cc * 100%
= 8.5%
Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL)
sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan
pendarahannya, yaitu
= 3 x 300 cc
= 900 cc

Total kebutuhan cairan selama operasi


Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa +
pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 125 + 75 + 150 + 900 cc
= 1250 cc
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi
adalah sebanyak 1000cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 1000 cc 1250 cc
= -250 cc Balance Negatif

PASCA ANESTESI SAAT OS


DIJEMPUT

SpO2 : 99%
Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10
Pasien merasa tenang, tidak dalam
keadaan menggigil, dan tidak ada
penurunan kesadaran

Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 22/12/2015)

S : Mual (-), muntah (-), nyeri bekas operasi (+), nyeri


tenggorokan (-), sesak nafas (-), pusing (-), Os sudah
makan dan minum sejak pagi, Bab (-), bak (+), Flatus (+)
O : Ku : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,6oC
Pernapasan
: 18 x/menit

Kepala : Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan


terawat, tidak ada alopecia, oedem -/Mata :Conjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum -.

Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di
kedua lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- ,
wheezing -/Mamae: bekas luka operasi tertutup kasa (+) pada mamae sinistra
Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Abdomen : BU (+) normoperistaltik.
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -,
gerak aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -,
gerak aktif, bekas operasi (+) pedis sisnistra, tertutup
perban, tidak berdarah.

A : Post lumpectomy mamae sinistra H-1


P : Diet lunak, terapi lanjutkan.

THANK
YOU