CASE BASED DISCUSSION

Kasus Psikotik
Supervisor:
dr. Inu Wicaksana, Sp.KJ(K),
MMR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 24 JANUARI 2015 26 FEBRUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA

Disusun Oleh :
Rina

Angela

Vicky

Chrystine N

Sasmiza

1061050022
1061050052
1161050078

Nidyawati

Zebadiah

1161050095

Anastasia

Anggita S

1161050064

Identitas Pasien

Nama

: Tn. MS

Usia

Alamat

: Rejomulyo 01 RT 01 RW 09 Tempuran, Magelang

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan Terakhir

: SD

Status Pernikahan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

: 29 tahun

: Belum Menikah

ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
Nama

Tn. AS

Alamat

Rejomulyo 01 RT 01 RW 09 Tempuran,
Magelang

Pekerjaan

Buruh

Pendidikan

SMP

Umur

26 tahun

Agama

Islam

Hubungan
pasien
Sifat perkenalan

dengan

Adik Kandung
Kooperatif

Sebab Dibawa Ke Rumah Sakit

Pasien

datang dengan keluhan mengamuk

dan mudah marah

Riwayat Ganguan Sekarang

Pasien datang dibawa oleh adik kandungnya ke IGD RSJ Soerojo
Magelang dengan mengamuk dan mudah marah. Hal ini telah dialami
pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pasien sering kali merusak barang saat mengamuk. Pasien jarang

berinteraksi dengan keluarga atau orang lain di lingkungan rumah

Keluarga pasien mengatakan pasien mulai terlihat sering melamun,

sering menyendiri, berbicara dan tertawa sendiri sejak 6 bulan yang
lalu. Sejak itu juga pasien berhenti bekerja dan lebih banyak dirumah
tidak melakukan aktivitas apapun

Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang hanya

bisa ia dengar sejak 3 bulan sebelum masuk RS. Menurutnya
bisikan itu melarang pasien, namun ia tidak ingat larangan apa
yang dikatakan.
Pasien mengatakan dirinya sulit tidur, mudah lelah, tidak
ingin melakukan aktivitas dan sering kali mengigau saat
tidur. Pasien mengatakan lebih suka sendirian.

Pasien mengaku pernah melihat bayangan perempuan

kembar yang sudah meninggal, namun pasien mengaku
tidak mengenal perempuan tersebut.

Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti saat ini

Riwayat Medis Umum

Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), demam
(-), infeksi (-) disangkal oleh pasien dan
keluarga pasien.

Riwayat obat
obatan dan alkohol
Merokok (-)
Alkohol (-)
NAPZA (-)

Gejala

2015

Fungsi
Peran

10 11 12 1

2
2016

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Anak ketiga dari lima bersaudara

Pasien lahir dalam keadaan normal.

Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)

Riwayat psikomotor, psikososial, komunikasi dan emosi
pasien serta pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan anak seusianya.
Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)
Semasa SD prestasi pasien cukup baik. Pasien dapat
beradaptasi dengan lingkungan dengan baik. Pasien dapat
mengikuti pelajaran disekolah dan tidak pernah tinggal
kelas.
Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP karena tidak ada
biaya. Pasien memilih bekerja membantu orang tua bertani

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam. Sholat dan aktif pada
kegiatan keagamaan di Masjid.

Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak
hukum karena melanggar hukum.

Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini
berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-laki.

Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum sakit mudah bergaul dengan tetangga dan ikut
berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.

Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal satu rumah dengan ibu dan adik
kandungnya

GENOGRAM

Keterangan :
Pria

Perempuan

meninggal

Pasien

Tinggal
Serumah

Alloanamnesis
Dapat dipercaya

Autoanamnesis
Dapat dipercaya

Kondisi Tempat Tinggal Pasien

Status Mental
A.

Deskripsi Umum

5 Februari 2016.

Penampilan

tampak seorang laki-laki , wajah sesuai umur, rawat diri cukup, berpakaian
rapi, dan kesan gizi cukup
Kesadaran
Neurologik:
Psikologik
Sosial

Kompos Mentis

: Jernih
: Mampu Berkomunikasi

Pembicaraan
Kualitas

: miskin ide

Kuantitas

: remming

 Tingkah

laku

: Hipooaktif

Sikap
Kontak

: Kooperatif
psikis

: Mudah ditarik, sulit dicantum

B.

Alam Perasaan : Afek tumpul

C.

Gangguan Persepsi
Ilusi

: Tidak ada

Halusinasi

: Auditorik (+), visual (+)

Depersonalisasi

: Tidak ada

Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses
1. Isi

Pikir

Pikir

2. Arus

: waham sulit di nilai

Pikir

Kuantitas
Kualitas

3. Bentuk

: Inkoheren
: remming
: miskin ide

pikir : non- realistik

E.

Sensorium dan kognitif

1.

Tingkat kesadaran

2.

Orientasi waktu/tempat/personal/situasional :

3.

Daya ingat jangka panjang

sulit dinilai

4.

Daya ingat jangka pendek

sulit dinilai

5.

Daya ingat segera

6.

Konsentrasi

7.

Perhatian

8.

Kemampuan baca tulis

tidak dapat dinilai

9.

Pikiran abstrak

tidak dapat dinilai

:
:

jernih
baik/baik/baik/baik

sulit dinilai

sulit dinilai
:

kurang baik

F.

Pengendalian Impuls
Pengendalian

diri selama pemeriksaan

baik
Respon

penderita terhadap pemeriksa

G.

Tilikan

H.

Reliabilitas :
Alloanamnesis

:
: Dapat dipercaya

Autoanamnesis : Dapat dipercaya

pasif

derajat 1

PEMERIKSAAN FISIK
A.

Kesadaran

B.

Tanda Vital
Tekanan

: Kompos Mentis

darah : 142/90 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Pernapasan

: 16 x/menit

Suhu

: 36,6 0C

C.

Kepala

: Normocephali, jejas (-)

D.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

E.

Leher
: Kelenjar Getah Bening dan Tiroid tidak
teraba membesar

F.

Thorax

: tidak diperiksa

G.

Abdomen

: tidak diperiksa

H.

Ekstremitas

: tidak diperiksa

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan

Nervus Cranialis I-XII

: Tidak Dilakukan

Pemeriksaan

Rangsangan Meningeal : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan

Reflek Fisiologis

: Tidak Dilakukan

Pemeriksaan

Reflek Patologis

: Tidak Dilakukan

Tn, MS, laki-laki, 29 tahun

Gejala :

Status Mental:

Hendaya

Pasien mengamuk
Pasien mudah marah
Pasien mudah
tersinggung
Pasien sering bicara
Pasien tertawa sendiri
Sulit tidur
Tidak mau berinteraksi
dengan keluarga
ataupun orang lain
Lebih suka menyendiri
Tidak mau melakukan
aktivitas

Alam perasaan : afek

tumpul
Pembicaraan : Remming,
miskin ide
Sikap dan tingkah laku :
hipoaktif, kooperatif
Perhatian : mudah ditarik,
sulit dicantum
Halusinasi : auditorik, visual
(+)
Waham sulit dinilai
Tilikan : derajat 1

Tidak mau
mandi

Sindrom
Skizofrenia
Halusinasi
auditorik (+)
Waham sulit
dinilai
Afek tumpul

Sindrom
depresi
Sulit tidur
Lebih banyak
menyendiri
Kehilangan
minat

Diagnosis
Banding
F. 32. 3 Gangguan depresi berat dengan
gejala psikotik
F. 20.3 Skizofrenia tak terinci

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I

F20.3 Skizofrenia tak terinci

AKSIS II

F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

AKSIS III

Tidak ada diagnosa

AKSIS IV

Sulit dinilai

AKSISV

GAF 40 31

Farmakoterapi :

1.

Fase

respons

:
-

inj.

inj.

Haloperidol
Diazepam

2. Fase maintenance :

Haloperidol 2 x 5 mg (PO)
Risperidon 2 x 2 mg (PO)
Chlorpromazine 2 x 100 mg (PO)
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (PO)

5mg
5mg

(im)
(iv)

NonFarmakoterapi
:
Rawat inap
Psikoterapi Terapi keluarga

PROGNOSIS
Ad

vitam

: Ad bonam

Ad

fungsionam : dubia ad bonam

Ad

sanasionam : dubia ad bonam

TERIMA
KASIH