Anda di halaman 1dari 4

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :


dr. Etika Andi Rakhman
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Simo Boyolali
Topik :
SOMATOFORM DISORDER : PAIN DISORDER
Tanggal (kasus) :
19 April 2015
Nama Pasien :
Tn. S
No. RM :
1101045290
Tanggal Presentasi :
17 Agustus 2015
Pendamping : dr. Budi Margono
Tempat Presentasi :
RSUD Simo Boyolali
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 19 April 2015 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Simo dan didukung dengan catatan medis.

Seorang pria usia 52 tahun datang dengan keluhan pusing cekot-cekot, mual
(+) muntah (-) lemas seluruh badan. Keluhan ini sudah dirasakan 1 bulan
yang lalu, pasien hanya minum obat-obatan pusing di apotek namun tidak ada
perubahan. Menurut keluarga, keluhan pusing dirasakan sewaktu-waktu
kadang cekot-cekot kadang berputar, sudah konsultasi dokter spesialis saraf
dan mendapat CT-Scan hasilnya baik. Demam (-) dada berdebar (-) telinga

Deskripsi :

berdenging (-) nyeri BAK (-) nyeri BAB (-)


Pasien mengatakan jika ia sedang memiliki permasalahan keluarga yaitu
hubungan dengan istri sedang tidak baik. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit
(SMRS) pasien mengaku di rumah selalu tidak nyaman bila istri marahmarah, dan ditambah dengan permasalahan pekerjaan, ia bekerja sebagai
kepala kepolisian. 4 jam SMRS saat sedang rapat, pasien dihubungi anak
pertama untuk segera pulang karena sang istri sedang sakit. Sesaat, pasien
pulang dan mendapat istri ditemani anak dan saudara2 pasien sesaat jatuh

Tujuan :
Bahan :
Cara
Membahas :

lemas.
Menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien somatoform disorder
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Presentasi dan
Diskusi
E-mail
Pos
Diskusi

Data Pasien :
Tn. S
Bangsal :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis

No. Registrasi : 1101045290


Terdaftar Sejak : 19 April 2015

Seorang pria usia 52 tahun datang dengan keluhan pusing cekot-cekot, mual (+) muntah (-)

lemas seluruh badan. Keluhan ini sudah dirasakan 1 bulan yang lalu, pasien hanya minum obatobatan pusing di apotek namun tidak ada perubahan. Menurut keluarga, keluhan pusing dirasakan
sewaktu-waktu kadang cekot-cekot kadang berputar, sudah konsultasi dokter spesialis saraf dan
mendapat CT-Scan hasilnya baik. Demam (-) dada berdebar (-) telinga berdenging (-) nyeri BAK
(-) nyeri BAB (-)
Pasien mengatakan jika ia sedang memiliki permasalahan keluarga yaitu hubungan dengan
istri sedang tidak baik. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengaku di rumah
selalu tidak nyaman bila istri marah-marah, dan ditambah dengan permasalahan pekerjaan, ia
bekerja sebagai kepala kepolisian. 4 jam SMRS saat sedang rapat, pasien dihubungi anak
pertama untuk segera pulang karena sang istri sedang sakit. Sesaat, pasien pulang dan mendapat
istri ditemani anak dan saudara2 pasien sesaat jatuh lemas.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal bersama dengan istri, dua anak laki-kali, dan menantu.
5. Lain-lain
Sosial ekonomi cukup, pasien menggunakan fasilitas pembayaran umum.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 April 2015
A.

Keadaan Umum
Penampilan

Pada saat datang ke IGD RS SIMO pasien diantar istri dan putra
dengan kondisi lemas, pasien pria usia 52 tahun, perawakan
sesuai dengan umur, berperawakan bersih badan tegap, pakaian
rapi.

Kesadaran

Baik, kompos mentis

Perilaku dan

Normoaktif

aktifitas
psikomotor
Pembicaraan

Koheren.

Sikap terhadap

Kooperatif

pemeriksa

B.

Kontak Psikis

Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.

Afek

Hipothym

Ekspresi Afektif

Normoafek

Keserasian

Appropriate

Empati

Dapat dirasakan

Tanda Vital

TD

: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menit, irama reguler


Frekuensi Respirasi : 22 x/menit
C.
D.
E.

Kulit

Suhu : 36.5 0C
Warna kuning langsat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

Kepala
Mata

kering (-), petechie (-), ikterik (-)


Bentuk mesocephal
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

F.
G.

THT
Leher

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)


Tak ada kelainan
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)

H.

Thorax :
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Iktus kordis tidak tampak


Iktus kordis tidak kuat angkat
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
3
medioklavicularis sinistra

Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar


Bunyi jantung I-II murni, intensitas takikardi, reguler, bising (-)