Anda di halaman 1dari 12

LAPORANKASUS

AnestesiSpinalpadaSectioCasearia

Pembimbing
dr.ImamSudrajat,Sp.AnMsiMed
Disusunoleh
Alvivim
11.2014.294

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FK UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
PERIODE 15 Februari 2016 5 Maret 2016
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Page | 1

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Nama : Alvivin
Nim

Tanda tangan

: 11-2014- 294

Kasus : Sectio Caesaria


Dr. Pembimbing / Penguji

Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

.
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 201602010069

Nama

: Ny WSD

Umur

: 37 tahun 8 bulan 0 hari

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: DSN Krajan RT 10/01 Cibalongsari, Klari, Karawang

Status pernikahan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: S1

Suku

: Sunda

Tanggal masuk ruangan

: 22 Februari 2016

Ruangan

: Maria/ M2

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Februari 2016 pada jam 13.00 WIB

Keluhan utama
Keluar lendir dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS
Page | 2

Riwayat penyakit sekarang


Os mengatakan keluar lendir dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Warna lendir bening,
tidak disertai darah dan tidak berbau. Os juga mengeluh perut terasa kencang-kencang.
Os mengatakan kepalanya pusing berkunang-kunang sejak kemarin, pusing diarasakan
terus-menerus sepanjang hari. Pasien mengatakan bahwa selama kehamilan tekanan
darahnya selalu tinggi. Keluhan perut terasa kencang maupun keluar cairan dari jalan
lahir disangkal. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah.Nafsu makan selama kehamilan
baik. BAB dan BAK lancar tidak ada masalah. Pasien mengatakan ini kehamilan yang
keempat. Pasien pernah mengalami keguguran sebanyak dua kali. Pasien rutin
memeriksakan kehamilannya setiap bulan di dokter. Pasien mengaku sebelumnya tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhirnya
adalah 18 Mei 2015. Riwayat menstruasi teratur.

Riwayat penyakit dahulu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma sewaktu kecil, tidak memiliki riwayat
hipertensi baik sebelum hamil maupun kehamilan sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung, penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan disangkal.
Riwayat alergi obat juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga


Pasien menyangkal dikeluarganya ada yang memiliki riwayat darah tinggi, riwayat
kencing manis, riwayat sakit kuning, riwayat penyakit jantung, riwayat bengek, riwayat
pengobatan TB/ minum obat selama 6 bulan, riwayat keganasan disangkal pasien.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi


Riwayat operasi section caesaria 5 tahun yang lalu,anestesi spinal, tidak terdapat
komplikasi. Riwayat kuret sebanyak 2 kali, pertama pada tahun 2013, kedua tahun 2014,
anestesi intravena, tidak terdapat komplikasi. Os tidak merokok, Os tidak mengkonsumsi
minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang diresepkan
tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu
maupun herbal-herbal lainnya. Os menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi obat,
Page | 3

mencakup bersin atau gatal terhadap debu atau makanan tertentu, dan terhadap obatobatan. Os juga tidak pernah sesak atau terasa nafasnya setelah olahraga atau setelah
terpajan apapun.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 100 kg

Status Gizi

: Lebih

Habitus

: Astenikus

Cara Berjalan

: Normal

Mobilitas

: Aktif

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 160/90 mmHg

o Nadi

: 88 x/menit

o Suhu

: 36,7oC

o Pernapasan

: 20 x/menit

Status generalis

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/-

Mata

: Conjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga: Normotia

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang
paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Page | 4

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: Perut membuncit, stria gravidarum (+), linea nigra (+) LIII: letak kepala

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Desember 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

DARAH LENGKAP
Hemoglobin

8,7 (K)

Leukosit

10,2

Hematokrit

28 (K)

Trombosit

269

150-400

K/L

Eritrosit

3,88

3,8-6,5

M/L

Hitung jenis leukosit:

Basofil

0-1

Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

0-3

0-5

25-50

2-10

Nilai

eritrosit

75

50-80

71,1 (K)

80-100

fL

22,4 (K)

26-32

pg

31,5

31-36

g/dl

18 (K)

rata-

rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

GOLONGAN
Page | 5

DARAH + RHESUS
Golongan darah ABO

Rhesus
FAKTOR

POSITIF

PEMBEKUAN
Masa pendarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan
FUNGSI GINJAL

4-15

Menit

12 (K)

20-40

Mg/dL

0,7

0,5-1,5

Mg/dL

65 (K)

80-140

Mg/dL

[+] POS 1

NEGATIF

Ureum
Kreatinin
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
URIN
Protein Urin

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis

: G4P1A2 hamil 39 minggu dengan PEB+Bekas SC

Rencana operasi

: Sectio Caesaria

Tanggal operasi

: 22 Febuari 2016

Status fisik

: ASA II

Rencana anestesi

: Anestesi regional spinal

Kondisi puasa

: 6 jam Sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI


Operasi dilakukan pada tanggal 22 Febuari 2016 jam 15.30 WIB
Preoperasi

Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, kasa steril, betadine,
hansaplast

Menyiapkan obat-obatan
Page | 6

o Premedikasi

: Granon 1mg/1ml

o Induksi

: Decain 15 mg, Fentanyl 25 mcg dalam kemasan 0,5ml

o Obat yang digunakan : Orasic 100 mg, Anesfar 3 mg, Remopain 30 mg


o Emergency

: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit


10 cc

Intraoperasi
Mulai anestesi

: 15.30 WIB

Mulai operasi

: 15.40 WIB

Selesai operasi

: 16.40 WIB

Selesai anestesi

: 17.00 WIB

Lama anestesi

: 1 jam 30 menit

KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu

TD

HR

Keterangan

14.45

204/100

100

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai
monitor.

15.00

204/100

100

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .


Pemberian premedikasi granon 1mg
Melakukan anestesi regional secara spinal dengan fentanyl 25 mcg dan

15.40

132/68

82

16.00
16.10
16.20
16.40
17.00

153/76

81

200/110
200/90

80
83

decain 10mg.
Operasi dimulai, mengganti infuse RL, memberikan orasic 100mg melalui
intravena.
Memberikan anesfar 3 mg melalui jalur intravena.
Mengganti infuse RL
Memberikan remopain 30 mg melalui jalur intravena
Operasi selesai
Tindakan anestesi telah selesai
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.

Page | 7

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:

Berat badan

: 80 kg

Pendarahan

: 400 cc

Urine

: 350 cc

Lama puasa

: 6 jam

Lama anestesi : 1 jam 30 menit

Stress operasi : Berat

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI


Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 80 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (80 kgBB)
= 160 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit,
= (160 cc/jam) * (90 menit)
= 240 cc/jam

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA


Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam * (240 cc/jam)
= 1440 cc
Selama puasa, di bangsal pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian saat
masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang jadi 100 cc, serta cairan dari miuman sebanyak
200 cc maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 600 cc. Dengan
demikian selisih cairan pengganti puasa,
= input - output
= 600 cc - 1440cc
Page | 8

= (-840 cc) DEFISIT


Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,
JAM I : 50% * 840 cc = 420 cc
JAM II: 25% * 840 cc = 210 cc
JAM III: 25% * 840 cc = 210 cc
Jika operasi berlangsung selama 90 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 90 menit/60 menit * 420 cc
= 630 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi berat pada dewasa = 8 cc/kgBB/jam
= (8 cc/kgBB/jam ) * (80 kgBB)
= 640 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 90 menit,
= (640 cc/jam) * 90 menit/60menit
= 960 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (80 kgBB)
= 5600 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 400 ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 400 cc/5600 cc * 100%
= 7.14%
Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti
pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 400 cc
= 1200 cc
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI
Page | 9

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi


= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 240 + 630 + 960 + 1200 cc
= 3030 cc
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 1000 cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 1000 cc 3030 cc
= -2030 cc Balance Negatif
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT
SpO2 : 99%
Skor Bromage 0
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran
Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 23/02/2016)
S : nyeri bekas operasi minimal (+), Mual (-), muntah (-), nyeri bekas tempat suntikan (-),kedua
kaki dapat digerakkan dan pasien sudah dapat berjalan jalan, kaki kesemutan (-), Os sudah
makan dan minum sejak pagi, flatus (+)
O : Ku : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 124/72 mmHg

o Nadi

: 82 x/menit

o Suhu

: 36,4oC

o Pernapasan

: 20 x/menit

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/-

Mata

: Conjuntiva anemis (-); Sklera ikterik (-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga: Normotia
Page | 10

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang
paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung

Abdomen

: Terdapat bekas luka operasi tertutup hypafix, Bising usus (+)

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -,

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

A : Post SC hari I
P : Diet bertahap, terapi lanjutkan

Page | 11

Page | 12