Anda di halaman 1dari 30

Anestesi Spinal pada Operasi

Sectio Cesaria
ALVIVIN
112014294

Identitas Pasien
Nomor rekam medis : 201602010069
Nama

: Ny WSD
Umur: 37 tahun 8 bulan 0 hari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DSN Krajan RT 10/01 Cibalongsari, Klari, Karawang
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Sunda
Tanggal masuk ruangan
: 22 Februari 2016
Ruangan: Maria/ M2

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Februari

2016 pada jam 13.00 WIB


Keluhan utama: Keluar lendir dari jalan lahir sejak 1 jam

SMRS
Riwayat penyakit sekarang :

Os mengatakan keluar lendir dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Warna
lendir bening, tidak disertai darah dan tidak berbau. Os juga mengeluh
perut terasa kencang-kencang. Os mengatakan kepalanya pusing
berkunang-kunang sejak kemarin, pusing diarasakan terus-menerus
sepanjang hari. Pasien mengatakan bahwa selama kehamilan tekanan
darahnya selalu tinggi.

Keluhan perut terasa kencang maupun keluar cairan dari jalan


lahir disangkal. Tidak terdapat keluhan mual dan
muntah.Nafsu makan selama kehamilan baik. BAB dan BAK
lancar tidak ada masalah. Pasien mengatakan ini kehamilan
yang keempat. Pasien pernah mengalami keguguran sebanyak
dua kali. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di dokter. Pasien mengaku sebelumnya tidak memiliki
riwayat tekanan darah tinggi. Pasien mengatakan hari pertama
haid terakhirnya adalah 18 Mei 2015. Riwayat menstruasi
teratur.

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma sewaktu kecil,


tidak memiliki riwayat hipertensi baik sebelum hamil maupun
kehamilan sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan
disangkal. Riwayat alergi obat juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal dikeluarganya ada yang memiliki riwayat


darah tinggi, riwayat kencing manis, riwayat sakit kuning,
riwayat penyakit jantung, riwayat bengek, riwayat pengobatan
TB/ minum obat selama 6 bulan, riwayat keganasan disangkal
pasien.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi:

Riwayat operasi section caesaria 5 tahun yang lalu atas indikasi PEB,
anestesi spinal, tidak terdapat komplikasi. Riwayat kuret sebanyak 2
kali, pertama pada tahun 2013, kedua tahun 2014, anestesi intravena,
tidak terdapat komplikasi.Os tidak merokok, Os tidak mengkonsumsi
minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang
diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak
mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal lainnya. Os menyangkal
riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin atau gatal
terhadap debu atau makanan tertentu, dan terhadap obat-obatan. Os
juga tidak pernah sesak atau terasa nafasnya setelah olahraga atau
setelah terpajan apapun.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 100 kg
Status Gizi : Lebih
Habitus : Astenikus
Cara Berjalan : Normal
Mobilitas : Aktif
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/Mata : Conjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum Telinga : Normotia
Mulut
: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor
di
kedua lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Abdomen : Perut membuncit, stria gravidarum (+), linea nigra (+)
LIII: letak kepala
Punggung : Struktur tulang normal, ruam -, deformitas Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Pemeriksaan Penunjang
DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit

8,7 (K)
10,2
28 (K)

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

Trombosit

269

150-400

K/L

Eritrosit

3,88

3,8-6,5

M/L

Hitung jenis leukosit:

Basofil

0-1

Eosinofil

0-3

Batang

0-5

Limfosit

25-50

Monosit

2-10

Segmen

75

50-80

71,1 (K)

80-100

fL

22,4 (K)

26-32

pg

31,5

31-36

g/dl

18 (K)

Nilai eritrosit rata-rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

Pemeriksaan Penunjang
GOLONGAN

DARAH

RHESUS

Golongan darah ABO

POSITIF

Rhesus
FAKTOR PEMBEKUAN
Masa pendarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan
FUNGSI GINJAL

4-15

Menit

12 (K)

20-40

Mg/dL

0,7

0,5-1,5

Mg/dL

65 (K)

80-140

Mg/dL

[+] POS 1

NEGATIF

Ureum
Kreatinin

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
URIN
Protein Urin

Kesimpulan Perioperatif
Diagnosis

: G4P1A2 hamil 39 minggu


dengan PEB+Bekas SC
Rencana operasi : Sectio Caesaria
Tanggal operasi
: 22 Febuari 2016
Status fisik
: ASA II
Rencana anestesi : Anestesi regional spinal
Kondisi puasa
: 6 jam Sebelum operasi

Laporan Anestesi dan Operasi


Perencanaan anestesi
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan
anestesi regional (spinal)
Kesimpulan: ASA II
Operasi dilakukan pada tanggal 22 Febuari
2016 jam 15.30 WIB

Laporan Anestesi dan Operasi


Preoperasi
Menyiapkan alat-alat

Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, kasa


steril, betadine, hansaplast

Menyiapkan obat-obatan

Premedikasi: Granon 1mg/1ml


Induksi
: Decain 15 mg, Fentanyl 25 mcg dalam kemasan 0,5ml
Obat yang digunakan: Orasic 100 mg, Anesfar 3 mg, Remopain 30
mg
Emergency: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam
spuit 10 cc

Laporan Anestesi dan Operasi


Intraoperasi
Mulai anestesi
Mulai operasi
Selesai operasi
Selesai anestesi
Lama anestesi

: 15.30 WIB
: 15.40 WIB
: 16.40 WIB
: 17.00 WIB
: 1 jam 30 menit

Monitoring Saat Operasi


Waktu

TD

HR

Keterangan

14.45

204/100

100

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500


cc. Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta
memulai monitor.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .

15.00

204/100

100

Pemberian premedikasi granon 1mg


Melakukan anestesi regional secara spinal dengan fentanyl 25
mcg dan decain 10mg.

15.40

132/68

82

Operasi

dimulai, mengganti infuse RL, memberikan orasic

100mg melalui intravena.

Monitoring Saat Operasi


16.00

153/76

81

Memberikan anesfar 3 mg melalui jalur intravena.

16.10

Mengganti infuse RL

16.20

Memberikan remopain 30 mg melalui jalur intravena

16.40

200/110

80

Operasi selesai

17.00

200/90

83

Tindakan anestesi telah selesai


Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.

Perhitungan Cairan
Diketahui :
Berat badan : 80 kg
Pendarahan : 400 cc
Urine
: 350 cc
Lama puasa
: 6 jam
Lama anestesi : 1 jam 30 menit
Stress operasi : Berat

Cairan Pemeliharaan
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk

dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam.Maka untuk pasien


dengan BB 80 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (80 kgBB)
= 160 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30
menit,
= (160 cc/jam) * (90 menit)
= 240 cc/jam

Cairan Pengganti Selama Puasa


Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan

pemeliharaan.Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama


6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam * (240 cc/jam)
= 1440 cc
Selama puasa, di bangsal pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf
(500 ml) lalu kemudian saat masuk ke ruang operasi infus tersebut
berkurang jadi 100 cc, serta cairan dari miuman sebanyak 200 cc
maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak
600 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,
= input - output
= 600 cc - 1440cc
= (-840 cc) DEFISIT

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai

pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,


JAM I : 50% * 840 cc = 420 cc
JAM II : 25% * 840 cc = 210 cc
JAM III : 25% * 840 cc = 210 cc
Jika operasi berlangsung selama 90 menit, maka
karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 90 menit/60 menit * 420 cc
= 630 cc

Cairan Pengganti Stress Operasi


Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi berat

pada dewasa = 8 cc/kgBB/jam


= (8 cc/kgBB/jam ) * (80 kgBB)
= 640 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 90 menit,
= (640 cc/jam) * 90 menit/60menit
= 960 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH


Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

= (70 cc/kgBB) * (80 kgBB)


= 5600 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak
400 ml.Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi =
Pendarahan/EBV * 100%
= 400 cc/5600 cc * 100%
= 7.14%
Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL)
sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan
pendarahannya, yaitu
= 3 x 400 cc
= 1200 cc

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi


Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa +


pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 240 + 630 + 960 + 1200 cc
= 3030

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT


SpO2 : 99%
Skor Bromage 1

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan

tidak ada penurunan kesadaran

Follow up Post-Anestesi
Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 23/02/2016)

S : nyeri bekas operasi minimal (+), Mual (-), muntah (-),


nyeri bekas tempat suntikan (-),kedua kaki dapat
digerakkan dan pasien sudah dapat berjalan jalan, kaki
kesemutan (-), Os sudah makan dan minum sejak pagi,
flatus (+)
O : KU : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 124/72 mmHg


Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,4oC
Pernapasan : 20 x/menit

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada


alopecia, oedem -/Mata : Conjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum Telinga : Normotia
Mulut
: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor
di
kedua lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Abdomen : Perut membuncit, stria gravidarum (+), linea nigra (+)
LIII: letak kepala
Punggung : Struktur tulang normal, ruam -, deformitas Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

A : Post SC hari I
P : Diet bertahap, terapi lanjutkan

THANK
YOU