SEPSIS

1. Definisi
Infeksi adalah sebuah proses patologis disebabkan oleh invasi
mikroorganisme patogen atau yang berpotensi patogen. Kriteria diagnostik
infeksi, meliputi beberapa hal berikut, yaitu:
Variabel umum :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Suhu tubuh 38,3C atau 36C

Nadi 90x/menit
Takipnea
Altered mental status
Edema signifikan atau positive fluid balance (> 20 ml/kg selama 24 jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma > 120 mg/7,7 mmol/l) in absence of DM

Variabel inflamasi :
1.
2.
3.
4.

Leukosit > 12.000/ul atau < 4000/ul

Normal WBC count with 10% immature form
Plasma CRP > 2 SD above normal value
Plasma procalcitonin > 2 SD above normal value

Variabel hemodinamik :
1. Hipotensi arterial (tekanan sistolik < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg)
2. SvO2 > 70%
3. Cardiac index > 3,5 l/min/m2
Variabel disfungsi organ :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 < 300 mmHg)

Oliguria akut (urine output < 0,5 ml/kg/jam selama 2 jam)
Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dl
Koagulasi abnormal (INR > 1,5 atau PTT > 60 s)
Ileus (absent bowel sound)
Trombositopenia (jumlah platelet < 100.000/ul)
Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma > 4 mg/dl atau 70 mmol/l)

Variabel perfusi jaringan

1. Hiperlaktatsemia (> 1 mmol/l)
2. Penurunan capillary refill atau mottling

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dapat dilihat jika

terdapat dua atau lebih dari manifestasi dibawah ini :
1.
2.
3.
4.

Suhu tubuh > 38C atau < 36C

Denyut nadi > 90x/menit
Pernapasan > 20x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg)
Leukosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3
Penyebab

SIRS

termasuk

infeksi

(bakterisemia,

fungisemia,

parasitemia, viremia), pankreatitis, luka bakar, trauma, SLE dan obat obatan.
Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang
disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi
organ, hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat
asidosis, oliguria maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis
adalah sepsis dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan TDS< 90
mmHg, MAP < 60 mmHg atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah
awal, tanpa adanya obat-obatan atau penyebab lain yang dapat menurunkan
tekanan darah.
2. Etiologi
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan
presentase 60-70% kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat
menstimulasi sel imun yang terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. 10

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi

dasar predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau
disingkat menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ
dysfunction).

3. Patogenesis
Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang
berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan
berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena
proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan
dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari
peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediatormediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam
proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti
TNF, IL-1,interferon yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan
mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi
yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk
memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan.
Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan
memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun
ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas
menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial,
disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi
dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari
kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua
proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi
ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika

bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan
endotoksin dengan lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat
mengikat antibodi dalam serum darah penderita sehingga membentuk lipopolisakarida antibody (LPSab). LPSab yang beredar didalam darah akan

bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+

dan akan bereaksi dengan

makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit.
Mereka dapat berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit
atau makrofag yang berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian
ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa
muatan polipeptida spesifik yang berasal dari MHC (Major Histocompatibility
Complex). Antigen yang bermuatan MHC akan berikatan dengan CD 4+
(Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan perantara T-cell Reseptor.
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T
akan mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai
immodulator akan mengeluarkan IFN-, IL2 dan M-CSF (Macrophage
Colony Stimulating Factor), sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5,
IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1 dan TNF yang merupakan sitokin
proinflamantori. IL-1 yang merupakan sebagai imuno regulator utama juga
memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi pembentukkan
prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil tersensitisasi oleh GMCSF mudah mengadakan adhesi. Neutrofil yang beradhesi akan mengeluarkan
lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel akan
terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa
superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga
mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi
nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan
endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi
jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel.
Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-, IL-8,
IL-6 menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi
reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif)
sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan
hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan.
ROS penting artinya bagi kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam

memerangi peradangan, membunuh bakteri, dan mengendalikan tonus otot

polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan melebihi batas kemampuan
proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi sel itu sendiri
sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ
multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati,
ginjal dan hematologi.

HUBUNGAN INFLAMASI DENGAN KOAGULASI

Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi trombin
yang

merupakan

suatu

substansi

proinflamasi.

Trombin

akhirnya

menghasilkan suatu gumpalan fibrin di dalam mikrovaskular. Sepsis selain

mengaktifkan tissue factor, dia juga menggangu proses fibrinolisis melalui
pengaktifan IL-1 dan TNF dan memproduksi suatu plasminogen activator
inhibitor-1 yang kuat mengahambat fibrinolisis. Sitokin proinflamasi juga
mengaktifkan activated protein C (APC) dan antitrombin. Protein C
sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi karena adanya
thrombin dan trombomodulin, dia berubah menjadi enzyme-activated protein
C. Sedangkan APC dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin
dengan menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga tidak terjadi
suatu koagulasi. APC juga menghambat kerja plasminogen activator
inhibitor-1 yang menghambat pembentukkan plasminogen menjadi plasmin
yang sangat penting dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Semua proses
ini menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang bermanisfestasi perdarahan
yang dikenal dengan koagulasi intravaskular diseminata yang merupakan
salah satu kegawatan dari sepsis yang mengancam jiwa.

4. Gejala Klinis
Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya hanya didahului
oleh tanda-tanda non spesifik seperti demam, menggigil dan gejala konstitutif
seperti lelah, malaise, gelisah dan tampak kebingungan. Tempat infeksi yang
paling sering adalah paru-paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit,
jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala sepsis tersebut akan semakin
berat pada pendeita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama
yang sering diikuti dengan syok.
5. Diagnosis
Pengenalan dini dan teliti dari tanda dan gejala sepsis diharuskan dalam
penerimaan pasien. Faktor risiko seperti umur, jenis kelamin, ras, status
imunocompromised dan pemakaian alat-alat invasif atau kondisi lain yang
dapat menyebabkan kolonisasi bakteri. Temuan klinis dan laboratorium sangat
penting. Demam adalah salah satu tanda infeksi walaupun hipotermia dapat
terjadi pada pasien-pasien tertentu. Tanda-tanda nonspesifik lainnya seperti
takipneu dan hipotensi sebaiknya juga diperiksa. Penyebab infeksi juga dicari
dengan pemeriksaan klinis yang cermat dan dapat dilengkapi dengan
pemeriksaan x-ray, CT scan, USG atau yang lainnya. Adanya gangguan organ
dan beratnya gangguan juga harus diperiksa.

6. Tatalaksana
Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah prakarsa global yang terdiri
dari organisasi internasional dengan tujuan membuat pedoman yang terperinci
berdasarkan evidence-based dan rekomendasi untuk penanganan Severe sepsis
dan syok septik. Penanganan berdasarkan SSC:
1.

Sepsis Resuscitation Bundle (initial 6 h)

Resusitasi awal pasien sepsis harus dikerjakan dalam waktu 6 jam
setelah pasien didiagnosis sepsis. Hal ini dapat dilakukan di ruang
emergensi sebelum pasien masuk di ICU. Identifikasi awal dan resusitasi
yang menyeluruh sangat mempengaruhi outcome. Dalam 6 jam pertama
Golden hours merupakan kesempatan yang kritis pada pasien.
Resusitasi segera diberikan bila terjadi hipotensi atau peningkatan serum
laktat > 4mmol/l. Resusitasi awal tidak hanya stabilisasi hemodinamik
tetapi juga mencakup pemberian antibiotik empirik dan mengendalikan
penyebab infeksi.
Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi awal dengan pemberian cairan yang agresif. Bila terapi
cairan tidak dapat memperbaiki tekanan darah atau laktat tetap meningkat
maka dapat diberikan vasopressor. Target terapi CVP 8-12mmHg, MAP
65mmHg, produksi urin 0,5 cc/kg/jam, oksigen saturasi vena kava
superior 70% atau saturasi mixed vein 65%.
Terapi Inotropik dan Pemberian PRC
Jika saturasi vena sentral <70% pemberian infus cairan dan/atau
pemberian PRC dapat dipertimbangkan. Hematokrit 30% diinginkan
untuk menjamin oxygen delivery. Meningkatkan cardiac index dengan

pemberian

dobutamin

sampai

maksimum

20ug/kg/m

dapat

dipertimbangkan seperti pada tabel 2.

Terapi Antibiotik
Antibiotik segera diberikan dalam jam pertama resusitasi awal.
Pemberian antibiotik sebaiknya mencakup patogen yang cukup luas.
Terdapat bukti bahwa pemberian antibiotik yang adekuat dalam jam
pertama resusitasi mempunyai korelasi dengan mortalitas.
Identifikasi dan kontrol penyebab infeksi
Diagnosis tempat penyebab infeksi yang tepat dan mengatasi
penyebab infeksi dalam 6 jam pertama. Prosedur bedah dimaksudkan
untuk drainase abses, debridemen jaringan nekrotik atau melepas alat yang
potensial terjadi infeksi.
2.

Sepsis Management Bundle (24 h bundle)

Steroid
Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap
hemodinamik pada pasien syok septik. Hidrokortison intravena dosis
rendah (<300mg/hari) dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik
dengan hipotensi yang tidak respon terhadap resusitasi cairan dan
vasopressor.
Ventilasi Mekanik
Lung Protective strategies untuk pasien dengan ALI/ARDS yang
menggunakan ventilasi mekanik sudah diterima secara luas. Volume tidal
rendah (6cc/kg) dan batas plateau pressure 30 cmH2O diinginkan pada
pasien dengan ALI/ARDS. Pola pernapasan ini dapat meningkatkan
PaCO2 atau hiperkapnia permisif. Pemberian PEEP secara titrasi dapat
dicoba untuk mencapai sistem pernapasan yang optimal.
Kontrol Gula Darah
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan angka kematian di
ICU dengan menggunakan terapi insulin intensif. Peneliti menemukan
target GD < 180mg/dl menurunkan mortalitas daripada target antara 80108mg/dl. Banyaknya episode hipoglikemia ditemukan pada kontrol GD

yang ketat. Rekomendasi SSC adalah mempertahankan gula darah < 150
mg/dl.
Recombinant Human-Activated Protein C (rhAPC)
Pemberian rhAPC tidak dianjurkan pada pasien dengan risiko
kematian yang rendah atau pada anak-anak. SSC merekomendasikan
pemberian rhAPC pada pasien dengan risiko kematian tinggi (APACHE II
25 atau gagal organ multipel).
Pemberian Produk Darah
Pemberian PRC dilakukan bila Hb turun dibawah 7.0 g/dl.
Direkomendasikan target Hb antara 7-9 g/dl pada pasien sepsis dewasa.
Tidak menggunakan FFP untuk memperbaiki hasil laboratorium dengan
masa pembekuan yang abnormal kecuali ditemukan adanya perdarahan
atau direncanakan prosedur invasif. Pemberian trombosit dilakukan bila
hitung trombosit < 5000/mm3 tanpa memperhatikan perdarahan.

7. Komplikasi
1. MODS (disfungsi organ multipel)
Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan
perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan

gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup
besar dalam pathogenesis ini.

Gambar 9. Sepsis menyebabkan MODS 16

Gambar 10. MODS karena sepsis 16

2. KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)
Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata
disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang
sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.
a. Disungsi hati dan jantung, neurologi
b. ARDS

Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran

darah

kapiler

mengakibatkan

dan

perubahan

edema

permebilitas

interstitial

dan

kapiler,

alveolar.

yang

dapat

Neutrofil

yang

terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada

membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan mengakibatkan suatu
hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute Respiratory
Distress Syndrome.

Gambar 11. Patofisiologi sepsis menyebabkan ARDS

o Gastrointestinal :
Pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan
terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan
berkembang dalam saluran pencernaan dan mungkin juga dapat
menyebabkan suatu pneumonia nosokomial akibat aspirasi.
Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat menyebabkan penekanan
pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan bakteri
dalam usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran
limfe).
o Gagal ginjal akut

Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus

ginjal. vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya
proses inflamasi yang menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal.
17

Gambar 12a dan b.

Patogenesis sepsis
menyebabkan gagal ginjal
akut

o Syok septik
o Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah
dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah karena
adanya vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang bersirkulasi secara
efektif tidak memadai untuk perfusi jaringan sehingga terjadi hipovelemia
relatif.
Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1,
IFN-, dan TNF-) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang menginduksi
influx kalsium ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan
kalmodulin

membentuk

NO

dan

melepaskan

Endothelium

Derived

Hyperpolarizing Factor (EDHF) yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi

dan vasodilatasi otot polos yang diduga menyebabkan hipotensi.

2.1.4. DIAGNOSIS
Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesa dan pemeriksaan yang
menyeluruh.

2.1.4. DATA LABORATORIUM

Tabel. 5. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis