Anda di halaman 1dari 9

Nomor Statistik Sekolah

BUKU INDUK
GURU / PEGAWAI
NAMA SEKOLAH

: .

ALAMAT SEKOLAH : .
DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN

: .

KABUPATEN/KOTA

: .

PROPINSI

: .

DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
36
37

N A M A

No.
Induk

Tanggal
Mulai

Sampai

Keterangan

DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
No

N A M A

No.
Induk

Tanggal
Mulai

Sampai

Keterangan

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

Petugas,

.............................................

.............................................

NIP. .....................................

NIP. .....................................

DATA PRIBADI

No. Induk : .....................

1. Nama

: .....................................................................................

2. Tempat / Tgl. Lahir

: .....................................................................................

3. Agama

: .....................................................................................

4. Alamat

: .....................................................................................

Photo

.....................................................................................
5. Status Rumah

: Milik / Kontrak / Sewa / Numpang / Rumah Dinas *

6. Bertugas Tanggal

: .....................................................................................

7. Mengajar Mata Pelajaran

: .....................................................................................

8. Susunan Keluarga
NAMA
Ayah

Ibu

Suami

Istri

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN

Anak 1 :
Anak 2 :
Anak 3 :
Anak 4 :
Anak 5 :
9. Riwayat Pendidikan
No

Tingkat

Jurusan

Ijazah Tahun

Tempat

1
2
3
4
5
6
7
10. Kursus / Penataran / Latihan di dalam dan luar negeri
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis

Tempat

Lamanya
Tahun

Bulan

Hari

Tingkat

11. Pernah Mengajara Mata Pelajaran


No

Mata pelajaran

Jenis Sekolah

Kelas

Tahun

1
2
3
4
5
6
12. Pengalaman Kerja Selain Mengajar dan Non Formal
No

Tempat

Dari Thn. s/d Thn.

Tugas

1
2
3
4
5
6
7
13. Riwayat Pekerjaan
Terhitung

Surat Keputusan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

14. Organisasi

Dari

Tangga
l

Nomor

Gaji Pokok

Mulai

Sampa
i

Masa Kerja
Tahu
n

Bula
n

No

Nama Organisasi

Jabatan

Thn. s/d Thn.

Tempat

1
2
3
4
5
15. Hobby / Kesenangan
No

Jenis Hobby

Profesional /
Amatir

Tahun

Pernah Juara
Tingkat

Tempat

1
2
3
4
5

Rekreasi, pecinta alam, memancing, menulis buku dan lain-lain bisa dimasukkan kesenangan walaupun
tak pernah ada lomba kejuaraan
16. Status Jabatan

: Tetap / Honorer *

17. N I P ...................................... : Karpeg No: .................................................................


18. Bekerja di Tempat Lain

: 1. .................................................................................
2. .................................................................................

19. Keterangan Fisik

Tinggi .......................... Cm. Berat .......................... Kg Muka ..........................


Rambut .......................... Golongan Darah ..........................
Sakit Yang Pernah Diderita 1 ............................................

2 ............................................

20. Jumlah Bersaudara .................... Orang, Pria .................... Orang, Wanita .................... Orang
Orang Yang Bersangkutan Anak ke ....................
21. Status
Tanggal Perkawinan
Di

: Jaka / Gadis / Duda / Janda / Berkeluarga *


: .....................................................................................
.....................................................................................

22. Bahasa Yang Dikuasai

: .....................................................................................

23. Piagam Yang Diperoleh

: 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
4. .................................................................................
5. .................................................................................

24. Kepribadian
Phisik : * coret yang tidak perlu
Norma
Sehat, segar
Kuat
Penampilan meyakinkan

X
X
X
X

Cacat *
Penyakitan *
Lemah *
Tidak meyakinkan *

Psycologis : * coret yang tidak perlu


Normal / sehat perasaan dan pikiran
Ingatan kuat
Mau belajar
Sungguh-sungguh
Punya keimanan dan ketaqwaan
Cerdas
Punya tujuan hidup
Kemampuan merencanakan kerja
Bersih
Rapih
Optimis, berpengharapan berhasil
Berjiwa besar, percaya diri
Rajin, aktifitas besar, tekun
Teliti
Ulet, semangat tinggi, tabah
Tenang

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Abnormal / kacau perasaan dan pikiran*


Pelupa *
Tidak mau belajar, jenuh belajar *
Santai, setengah hati *
Atheis / ingkar *
Bodoh *
Tidak punya tujuan hidup *
Asal kerja *
Kotor *
Berantakan *
Pesimis, putus asa *
Berjiwa kecil, rendah diri, pemalu *
Pemalas, pembosan, pembual *
Ceroboh *
Cepat menyerah *
tergesa-gesa, gelisah *

Penampilan senang
Ceria
Lincah
Humor
Prasangka baik
Jujur, sportif
Arif, peka keadaan
Adil, bijaksana
Ramah, sopan, supel
Bicara fasih, lancar, sistematis
Mampu meyakinkan
Suka damai
Cepat menyesuaikan diri
Bisa kerjasama, kerja sendiri
Punya inisiatif
Kaya fantasi, dinamis kreatif
Terbuka menerima kebenaran
Demokratis
Toleransi, moderat
Setia
Partisipasi, ikut merasakan
Disiplin
Pemaaf
Ikhlas
Hemat
Pemurah
Pengasih, dermawan
Penyayang
Penyabar
Kebiasaan baik
Pahlawan, berani karena benar
Kepribadian kuat/stabil
Idealis/realis/idealis realis
Teoritis/praktis/teoritis praktis
Kerakyatan
Kaya ilmu, pengetahuan, ahli
Ambisi berkuasa sedang / besar
Bertanggung jawab
Berani menanggung resiko
Kepemimpinan ada
Bersyukur dengan takdir

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Susah *
Sedih *
Kaku *
Pendiam *
Curiga, cemburu *
Pendusta, licik, pemfitnah, kolusi *
Tidak arif *
Tidak adil, tidak bijaksana *
Sombong, angkuh, kaku kasar *
Bicara gugup, kacau, judes *
Tidak mampu meyakinkan *
Suka bertengkar, berekelahi *
Sikap individu besar, banyak musuh *
Tidak bisa kerjasama *
Pasif, penerima saja *
Statis, tradisional *
Tertutup, benar sendiri, keras kepala *
Totaliter, diktator *
Picik, fanatik *
Penghianat *
Masa bodoh *
Tidak disiplin, pelanggar tata tertib *
Pendendam *
Munafik, cari muka, penjilat *
Boros, foya-foya *
Pemahal *
Peminta, kikir *
Kejam, sadis, brutal *
Pemarah, mudah tersinggung *
Tidak baik ( perokok, iri dengki ) *
Pengecut *
Kepribadian lemah / labsil *
Materialistis *
Pelamun, spekulatif *
Borjuis, feodal, nepotisme *
Awam, sok tahu *
Tidak berambisi / ambisi kecil *
Tidak bertanggung jawab *
Pengecut menanggung resiko *
Tidak punya jiwa kepemimpinan *
Serakah, pengomel, penyesal kecewa *

25. Kesan Lain-Lain


1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................
6. ........................................................................................................................................................
7. ........................................................................................................................................................
8. ........................................................................................................................................................
9. ........................................................................................................................................................
10. ........................................................................................................................................................

26. Sebab berhenti / pindah

: dimutasikan / mengundurkan diri / dipecat *

Mengetahui,
Tanda tangan ybs

Kepala Sekolah,

NIP. .....................................

NIP. .....................................

* Coret yang tidak perlu

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL
PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI

NILAI I
ANGKA

SEBUTAN

NILAI II
ANGKA

SEBUTAN

KETERANGAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA-RATA

PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI

NILAI III
ANGKA

SEBUTAN

NILAI IV
ANGKA

SEBUTAN

KETERANGAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA-RATA

CATATAN PENTING

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________