Anda di halaman 1dari 5

TATALAKSANA

Pengelolaan pasien hipertensi kronis selama kehamilan ditargetkan menjadi 2 gol:


1. tekanan darah ibu terkontrol untuk meminimalkan risiko komplikasi maternal yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan darah seperti stroke dan infark miokard
2. deteksi dini dari setiap kandungan atau komplikasi janin yang berhubungan dengan hipertensi
kronis.
Sejumlah antihipertensi telah terbukti aman dan efektif selama kehamilan dalam mengontrol
tekanan darah ibu. Pengobatan tekanan darah tinggi dengan antihipertensi mengurangi risiko
morbiditas ibu terkait dengan hipertensi tetapi tidak mengurangi risiko komplikasi janin seperti
pembatasan pertumbuhan intrauterine, preeklamsia, dan solusio plasenta.
A. Pengobatan Hipertensi Kronis Ringan
Pada wanita hamil dengan hipertensi ringan dan tidak ada bukti penyakit ginjal, komplikasi
jarang terjadi. Selain itu, tidak ada konsensus bahwa obat antihipertensi dapat mengurangi risiko
kematian janin, pembatasan pertumbuhan, solusio plasenta, preeklamsia, atau eklampsia pada
wanita.Oleh karena itu, obat antihipertensi biasanya tidak diperlukan. Alkohol dan tembakau harus
dihindari. Pembatasan natrium sekitar (2-3 g / hari). Kegiatan berat harus dihindari dan dikurang.
Meskipun kurangnya bukti yang mendukung manfaat dari terapi antihipertensi pada wanita dengan
tekanan darah <180/110 mm Hg, banyak dokter yang enggan untuk menahan obat bila tekanan darah
melebihi 150/100 mmHg. Sebuah algoritma manajemen praktis menggunakan tekanan darah
150/100 mm Hg sebagai ambang batas untuk memulai terapi antihipertensi pada wanita tanpa bukti
keterlibatan organ dan 140/90 mm Hg sebagai ambang batas pada wanita dengan bukti keterlibatan
ginjal. Kunjungan prenatal dijadwalkan setiap 2-4 minggu sampai 34-36 minggu dan mingguan
setelahnya. Pada setiap kunjungan, tekanan darah, protein urine, dan tinggi fundus dievaluasi. Pada
setiap kunjungan, pasien ditanyakan tentang tanda-tanda dan gejala preeklamsia, termasuk sakit
kepala,nyeri perut, penglihatan kabur, scotomata, kenaikan berat badan yang cepat,dan pembengkakan
di tangan atau muka. Pemantauan janin selama antepartum biasanya dimulai sekitar 32-34 minggu,
dan, dalam banyak kasus, persalinan dicapai dengan usia kehamilan 39-40 minggu.
B. Pengobatan Hipertensi Kronis Berat
Wanita dengan tekanan darah berkelanjutan 180 / 110 mm Hg atau dengan bukti penyakit ginjal
mungkin berada pada risiko tinggi untuk terjadi komplikasi seperti serangan jantung, stroke, atau
perkembangan penyakit ginjal meruapakan kandidat untuk obat anti-hipertensi. Seperti dirangkum
dalam Gambar 26-1, banyak dokter akan menggunakan batas bawah dari 150/100 mm Hg untuk
mmulakan terapi antihipertensi selama kehamilan. Kunjungan prenatal diperlukan untuk memeriksa
efektivitas obat. pertumbuhan janin,tekanan darah, dan proteinuria dinilai pada setiap kunjungan, dan
tanda preeklamsia secara agresif dicari. Pada wanita dengan penyakit ginjal, beberapa dokter
mmeriksa kreatinin dan ekskresi protein urin 24-jam pada setiap trimester.
Penilaian sonografi pertumbuhan janin dilakukan setiap 2-4 minggu, pengujian antepartum pada
32-34 minggu, dan persalinan dilakukan setelah 38 minggu atau saat kematangan paru janin telah
tercapai. Dalam beberapa kasus, hipertensi memburuk secara signifikan selama kehamilan tanpa
pengembangan preeklamsia. Jika eksaserbasi hipertensi kronis mengharuskan adanya kelahiran
prematur, kortikosteroid harus dipertimbangkan dalam upaya untuk mempercepat kematangan janin.

C. Terapi Antihipertensi Hipertensi Kronis


Beberapa pilihan tersedia untuk terapi awal antihipertensi selama kehamilan yang. Metildopa
telah dipelajari secara ekstensif dan direkomendasikan oleh sebagai agen antihipertensi lini pertama di
kehamilan. Obat tersebut adalah alpha-adrenergik agonis yang menghambat vasokonstriksi impuls dari
pusat vasoregulatory meduler. Total dosis harian sebanyak 500 mg hingga 2 g diberikan dalam 2-4
dosis terbagi. Kadar puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian, dan efek maksimum terjadi 4-6
jam setelah dosis oral. Agen tersebut diekskresikan terutama oleh ginjal. Sedasi dan hipotensi postural
adalah efek samping yang paling umum terjadi. Hasil positif Tes Coombs dapat dilihat, biasanya
setelah 6-12 bulan terapi. Anemia hemolitik dapat terjadi pada pasien ini dan merupakan indikasi
untuk menghentikan obat. Demam, kelainan fungsi hati, granulositopenia, dan trombositopenia adalah
efek samping yang jarang terjadi.
Labetalol adalah alpha1-adrenergik blocker dan beta-adrenergik blocker selektif. Rasio beta
blokade /alpha-blokade adalah 7: 1. Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan labetalol adalah
aman selama kehamilan. Obat tersebut kurang teratogenik dan melintasi plasenta dalam jumlah yang
kecil. Satu penelitian secara acak menunjukkan tidak ada keuntungan dari penggunaan labetalol
berbanding metildopa. Studi lain melaporkan insiden bayi baru lahir kecil masa kehamilan lebih tinggi
terjadi pada pasien yang diobati dengan labetalol. Dosis awal biasanya adalah 100 mg dua kali per hari
(BID), dan dosis dapat ditingkatkan setiap minggu sampai maksimum 2400 mg setiap hari. Titrasi
bertahap tidak boleh melebihi 200 mg BID.
Nifedipine adalah blocker saluran kalsium yang telah digunakan selama kehamilan untuk
tokolisis dan pengobatan hipertensi. Beberapa laporan menunjukkan bahwa penggunaan nifedipine
aman selama kehamilan. Namun, pengalaman kumulatif dengan agen ini tidak segencar dengan
metildopa dan labetalol. Manfaat utama agen ini adalah dosis sekali sehari. Dosis awal yang biasa
adalah 30 mg setiap hari. Jika perlu, dosis mungkin ditingkatkan menjadi 60-90 mg sehari. Tindakan
neuro-otot-blocking magnesium mungkin potensial oleh simultan saluran kalsium blokade; Oleh
karena itu, nifedipine harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang mengkonsumsi magnesium
sulfat. Administrasi secara sublingual terkait dengan peningkatan darah tak terduga dan harus
dihindari. Obat antihipertensi lain yang digunakan dalam kehamilan termasuk atenolol, metoprolol,
prazosin, minoxidil, hydralazine, diuretik thiazide, dan clonidine.
Penggunaan inhibitor angiotensin-converting enzyme (enalapril, kaptopril) selama kehamilan
adalah terkait dengan hypocalvaria janin, kerusakan ginjal, anuria, kematian janin danneonatal. Agen
tersebut merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Dengan beberapa pengecualian, diuretik
(furosemid, hydrochlorothiazide) harus dihindari selama kehamilan. Bradikardia janin, retardasi
pertumbuhan, dan hipoglikemia neonatal telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan blocker.
D. Penilaian Janin Pada Hipertensi Kronis
Kehamilan dengan komplikasi hipertensi kronis, apapun penyebabnya, berada pada peningkatan
risiko untuk pertumbuhan janin yang buruk. Pemeriksaan USG awal harus dilakukan sedini mungkin
untuk mengkonfirmasi tidak ada anomali janin .Setelah itu, pertumbuhan janin dapat dinilai dengan
USG apabila diperlukan, biasanya tidak lebih sering daripada setiap 2-4 minggu. Pemantauan janin
antepartum biasanya dimulai dengan 32-34 minggu. Jika tes non stres digunakan sebagai metode
pengawasan, harus disertai dengan penilaian volume cairan ketuban. Doppler velocimetry dari pusat,
rahim, danarteri middle serebral membantu dalam mengoptimalkan waktu persalinan, terutama dalam
kasus-kasus yang diduga pertumbuhan janin terhambat.

TERAPI HIPERTENSI GESTASIONAL


Mengingat risiko terjadinya preeklamsia sekitar 15-25% dari, pengobatan meliputi pengawasan
yang ketat untuk tanda-tanda dan gejala preeklamsia. Edukasi dianjurkankepada pasien tentang gejala
preeklamsia (sakit kepala, perubahan visual, epigastrium atau nyeri perut). Evaluasi awal mencakup
24 jam pengumpulan urin untuk mengkonfirmasi tidak adanya proteinuria dan laboratorium serum
evaluasi yang signifikan untuk mengevaluasi transaminase hati, kreatinin, hematokrit, trombosit, dan
dehidrogenase asam laktat.
Perubahan dalam laboratorium serum ini akan menjadi indikasi diagnosis preeklampsia dan dapat
secara tidak langsung dapat mendiagnosa hipertensi gestasional. Untuk pasien dengan hipertensi
gestasional ringan, surveilans janin dengan USG untuk pertumbuhan janin sekitar sekali per bulan
dan profil biofisik mingguan dapat menilai kesejahteraan janin.
Antihipertensi tidak dianjurkan pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan, karena mereka
tidak memilik terbukti meningkatkan hasil. Persalinan dianjurkan pada usia kehamilan 39-40 minggu.
Karena hipertensi gestasional berat berhubungan dengan peningkatan risiko hasil sama seperti
preeklamsia berat, wanita dengan hipertensi gestasional umumnya dikelola dengan cara yang sama
seperti wanita dengan preeklamsia berat
TERAPI PREEKLAMSIA RINGAN
Wanita dengan preeklamsia ringan dirawat di rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut dan, jika
diindikasikan, persalinan. Jika didapat preeklamsia ringan dan usia kehamilan adalah 40 minggu atau
lebih, merupakan indikasi untuk persalinan. Pada usia kehamilan 37-40 minggu, status serviks dinilai
dan, jika memungkinkan, induksi dimulai. Jika keadaan servik tidak bagus, agen pematangan
preinduksi servikal digunakan seadanya
Kadang-kadang, wanita dengan keadaan servik yang tidak bagus antara 37 dan 40 minggu
disarankan untuk istirahat, pengawasan janin antepartum, dan dekat pemantauan kondisi ibu, termasuk
pengukuran tekanan darah setiap 4-6 jam, penilaian refleks patella setiap hari, berat badan, protein
urie, dan gejala-gejala lain. Hitung darah lengkap dan tingkat serum transaminase , dehidrogenase
laktat, dan asam urat harus diperiksa satu hingga dua kali seminggu. Persalinan diindikasikan jika
keadaan servik menjadi memungkinkan, hasil pemeriksaan antepartum abnormal, usia kehamilan
mencapai 40 minggu, atau terdapat bukti preeklampsia.
Jika manajemen dilakukan setelah 37 minggu, pasien harus memahami bahwa satu-satunya
manfaat adalah kemungkinan penurunan kadar kelahiran caesar. Wanita dengan preeklamsia ringan
sebelum usia kehamilan 37 minggu dikelola dengan istirahat,pemeriksaan antepartum dua kali
seminggu, dan evaluasi ibu seperti yang dijelaskan.
Kortikosteroid diberikan jika usia kehamilan adalah <34 minggu; amniocentesis dilakukan jika
perlu untuk menilai janin kematangan paru janin. Ketika manajemen diperpanjang, pertumbuhan janin
dinilai dengan USG setiap 3-4 minggu. Tatalaksana pada manajemen rawat jalan termasuk istirahat di
rumah,jumlah gerakan janin dihitung setiap hari,pemeriksaan antepartum dua kali seminggu, evaluasi
serial pertumbuhan janin, dan penilaiaan tekanan darah, proteinuria, berat badan, refleks patella, dan
gejala lain. Manfaat profilaksis intrapartum magnesium sulfat dalam mencegah kejang pada pasien
dengan ringan preeklamsia belum terbukti secara meyakinkan.

TERAPI PREEKLAMSIA BERAT


B. Preeklamsia Berat
Pasien dengan preeklamsia berat harus dirawat inap. Persalinan diindikasikan jika usia kehamilan
adalah 34 minggu atau lebih besar,terdapat kematangan paru janin atau terdapat bukti status ibu atau
janin memburuk Tekanan darah akut dapat dicapai dengan penggunaan hydralazine, labetalol, atau
nifedipine. Tujuan terapi antihipertensi adalah untuk mencapai tekanan darah sistolik <160 mm Hg
dan tekanan darah diastolik <105 mm Hg. Terlalu agresif kontrol tekanan darah dapat berkompromi
perfusi maternal dari ruang intervilus dan mempengaruhi oksigenasi janin.Hydralazine adalah
vasodilator perifer yang dapat diberikan dalam dosis 5-10 mg intravena (IV).
Onset aksi obat tersebut adalah 10-20 menit, dan dosis dapat diulang dalam 20-30 menit jika
diperlukan. Labetalol dapat diberikan dalam dosis 5-20 mg IV secara perlahan. Dosis dapat diulang 10
hingga 20 menit. Nifedipine adalah kalsium bloker yang dapat digunakan dalam dosis 5-10 mg per
oral. Penggunaan secara sublingual tidak boleh digunakan. Dosis dapat diulang dalam 20-30 menit,
jika perlu. Manajemen preeklamsia berat sebelum 34 minggu adalah kontroversial. Di beberapa
tempat, persalinan dilakukan meskipun kematangan janin belum tercapai. Di lain, persalinan ditunda
untuk terbatas periode waktu tertentu untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid. Lucas dan
rekan melaporkan tidak ada kejang antara 1.049 wanita preeklampsia menerima profilaksis
magnesium sulfat. Namun, kejang tonik-klonik dapat terjadi meskipun terapi magnesium sulfat. Pada
penggunaan magnesium sulfat, status janin dipantau secara terus menerus, dan agen antihipertensi
untuk mempertahankan tekanan darah sistolik <160 mm Hg dan tekanan darah diastolik <105 mm Hg.
Antara 33 dan 35 minggu, pertimbangan harus diberikan untuk amniosentesis untuk studi
kematangan paru. Jika matang,proses persalinan bisa dilakukan Jika immatur, kortikosteroid diberikan
dan, jika mungkin, persalinan ditunda 24-48 jam. Antara 24 dan 32 minggu, terapi antihipertensi
adalah seperti yang dijelaskan, kortikosteroid diberikan, dan konseling ibu dilakukan untuk
memperjelas risiko dan manfaat dari perpanjangan kehamilan. Konsultasi neonatologi dapat
membantu untuk menggambarkan risiko neonatal khusus untuk usia kehamilan dan berat janin
diperkirakan.
Durasi manajemen ditentukan secara individual, dengan mempertimbangkan keinginan ibu,
diperkirakan berat janin, usia kehamilan, dan keadaan ibu dan janin. Manajemen hamil menjadi
kontraindikasi dengan adanya gangguan janin,hipertensi tak terkendali, eklampsia, DIC,sindrom
HELLP, edema serebral, edema paru, atau terdapat bukti pendarahan otak atau hati. Ketika
preeklamsia berat didiagnosis sebelum 24 minggu kehamilan, kemungkinan hasil dari pengobatan
rendah. Konseling menyeluruh harus dijelaskan termasuk risiko dan manfaat yang diharapkan dari
manajemen hamil dan harus mencakup opsi terminasi kehamilan.

TERAPI PREEKLAMSIA INTRAPARTUM


Pada wanita dengan preeklamsia tanpa kontraindikasi untuk persalinan, persalinan per vaginam
dianjurkan. Agen pematangan serviks dan oksitosin digunakan jika perlu. Jika magnesium sulfat
digunakan untuk kejang profilaksis, diberikan secara IV dosis 4-6 g dalam 20-60 menit, diikuti oleh
dosis pemeliharaan 1-2 g /jam. Output urine dan kadar kreatinin serum dipantau, dan dosis magnesium
disesuaikan untuk mencegah hypermagnesemia.
Refleks patela dan tingkat pernapasan harus sering dinilai. Jika terdapat refleks patella,
magnesium serum biasanya tidak diperlukan. Dosis terapi therapeutik magnesium sekitar 4-8 mg / dL.
Kehilangan reflek patela diamati pada dosis magnesium 10 mg / dL atau lebih tinggi, kelumpuhan
pernapasan dapat terjadi pada dosis 15 mg / dL atau lebih, dan serangan jantung mungkin dengan
dosis lebih dari 25 mg / dL. Kalsium glukonat (10 mL larutan 10%) harus tersedia jika terjadinya
hypermagnesemia. Untuk menghindari edema paru, cairan total IV tidak boleh melebihi 100 mL / jam.
Tatalaksana nyeri dicapai dengan anestesi regional atau dengan intramuskular atau analgesik
narkotika IV.
Pemantauan hemodinamik disarankan untuk memeriksa edema refrakter paru, sindrom gangguan
pernapasan, atau oliguria yang tidak responsif terhadap cairan. Jika operasi caesar diperlukan,
trombosit harus tersedia untuk transfusi pada pasien dengan jumlah trombosit <50.000 / mm3.
Penggunaan produk darah lainnya ditentukan oleh temuan klinis dan laboratorium.
TERAPI EKLAMSIA
Dalam kebanyakan kasus kejang eklampsia adalah self limited, yang berlangsung 1-2 menit.
Prioritas pertama adalah untuk memastikan bahwa jalan napas bebas dan untuk mencegah cedera dan
aspirasi isi lambung. Diazepam atau lorazepam harus digunakan hanya jika kejang yang berkelanjutan.
Hampir semua kejang tonik-klonik yang disertai dengan deselerasi denyut jantung janin
berkepanjangan yang sembuh setelah kejang telah berakhir.Setelah pasien telah stabil, persalinan
diindikasikan. Kejang sendiri tidak merupakan suatu indikasi untuk operasi caesar. Namun, jika
kelahiran normal tidak mungkin dalam jangka waktu yang wajar, persalinan caesar dilakukan dalam
banyak kasus. Sejumlah studi menunjukkan magnesium yang sulfat lebih unggul dari fenitoin,
diazepam, dan koktail litik dalam mencegah kejang berulang pada wanita dengan eklampsia.