Anda di halaman 1dari 22

KAMUS INDIKATOR MUTU

RSI IBNU SINA PADANG


YARSI SUMBAR
TAHUN 2015`

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG


YARSI SUMATERA BARAT
JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN PADANG
TELP. 0751 444712 54318 FAX. 44311

A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.

1. PELAPORAN.
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja


Efektivitas, efeksiensi
Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan
terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM
(Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikatorindikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
1 Tahun
3 Tahun
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam 1 tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn
dalam 1 tahun
Bagian SDM
100 %
Direktur

2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS


JUDUL
10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR

Morbiditas pasien IRNA


Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan
kesehatan di rawat ianap
Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien
yang terdapat dalam pelayanan rawat inap
Setiap Hari
Bulanan dan Tahunan
10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap
Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap
Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
1

PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Kepala Unit Rekam Medis

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA


ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL
JUDUL
Efektifitas dan efisiensi.
DIMENSI MUTU
Tergambarnya penggunaan alat treadmill
TUJUAN
Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan.
DEFENISI
OPERASIONAL
1 bulan.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
3 bulan.
PRIODE ANALISIS
Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu
NUMERATOR
tertentu.
Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu
DENOMINATOR
yang sama
Register treadmill unit Poly Klinik
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

100%
Kepala Unit Poly Klinik

4. MANAJEMEN KEUANGAN
ANGKA COST RECOVERY
JUDUL
Efisiensi , Efektifitas
DIMENSI MUTU
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
TUJUAN
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
DEFENISI
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
OPERASIONAL
operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan
fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan
jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah
biaya yang dikeluarkan untuk operasional.
1 bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
3 bulan
PRIODE ANALISIS
Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
NUMERATOR
Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Bagian Keuangan
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

40 %
Kepala Bagian Keuangan

5. KEPUASAN STAF
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

ANGKA KEPUASAN KARYAWAN


Kesejahteraan Karyawan
Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina
Padang
Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi :
1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Karyawan
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel
8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
Tiap 6 bulan
Tiap 6 bulan
Jumlah item yang puas
Jumlah total item
Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM
> 60% puas
Kepala Bagian SDM

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP


ANGKA KEPUASAN PASIEN
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi
survey
Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan
pelanggan
Survey kepuasan pelanggan
80 %
Kepala Bagian Pemasaran

7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN


ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN
JUDUL
ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT
PERAWATAN
Keselamatan pasien
DIMENSI MUTU
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
TUJUAN
menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di
semua unit perawatan
Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus
DEFENISI
disediakan oleh semua unit perawatan karena unt
OPERASIONAL
keperluan live saving.
Setiap bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
Tiga bulan sekali
PPRIODE ANALISIS
Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di
NUMERATOR
semua unit perawatan.
Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya
DENOMINATOR
tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
Unit Farmasi
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

100%
Kepala Unit Farmasi

8. MANAJEMEN RESIKO 1
ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM
JUDUL
SUNTIK
Keselamatan
DIMENSI MUTU
Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
TUJUAN
ketersediaan fasilitas yang aman.
Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh
DEFENISI
pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
OPERASIONAL
pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam
termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury
2011).
Setiap bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
Setiap bulan
PPRIODE ANALISIS
Kejadian tertusuk jarum
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda


tajam
0%
IPCN

9. MANAJEMEN RESIKO 2
PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG
JUDUL
IGD.
Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien
DIMENSI MUTU
Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya
TUJUAN
Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat
DEFENISI
berfungsi baik bila digunakan
OPERASIONAL
Tiap bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
Tiga bulan
PPRIODE ANALISIS
Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai
NUMERATOR
jadwal dan berfungsi baik
Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala
DENOMINATOR
serta berfungsi baik
Kartu pemeliharaan alat medis
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

100%
UPRS

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS


1. Assesmen Pasien
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam


setelah selesai pelayanan
Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi
pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
1 bulan
3 bulan
Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
Survey
100%
Kepala Rekam Medik

2. LABORATORIUM
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA
3. RADIOLOGI
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA
4. PROSEDUR BEDAH
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL


PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Keselamatan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
Kesalahan
penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan
100%
Kepala Unit Laboratorium

ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN


PELAYANAN RONTGEN
Efektifitas dan,efisiensi
Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca.
1 bulan
3 bulan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Register Radiologi
2%
Unit Radiologi

ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT


PRE OPERASI
Keselamatan
Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi
operasi, salah prosedur.
6

DEFENISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Time Out merupakan standar operasi yang meliputi


pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign
in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
Setiap kali dilakukan tindakan operasi.
1 bulan sekali.
Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur
pembedahan dalam 1 bulan.
Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan.
Instalasi kamar operasi.
100 %.
Kepala Unit Kamar Operasi.

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
ANGKA OPERASI BERSIH TANPA
JUDUL
ANTIBIOTIKA
Keselamatan
DIMENSI MUTU
Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
TUJUAN
pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca
operatif
Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis
DEFENISI
(antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa
OPERASIONAL
membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan
dokter sebagai operasi bersih.
Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan sekali
PPRIODE ANALISIS
Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika
NUMERATOR
Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan
DENOMINATOR
tanpa implant
Instalasi kamar operasi
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

100 %
Kepala Unit Kamar Operasi

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI


ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN
JUDUL
PRE ANESTESI
Medikolegal
DIMENSI MUTU
Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya
TUJUAN
anestesi
Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen
DEFENISI
medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan
OPERASIONAL
Tiap bulan
FREKUENSI
7

PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA
7. MEDICATION ERROR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL

Tiga bulan
Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap
Jumlah pasien yang mendapat anestesi
Rekapitulasi dokumen medis
0%
Kepala Unit Kamar Operasi

ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT


Ketepatan Medikasi
Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui
peresepan obat yang benar
Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada
Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat
bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang
diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan
resep sebagai berikut :
1. Identitas penulis resep / nama dokter
2. Tempat
dan
tanggal
penulisan resep ( pada
pojok kanan atas resep)
3. Identitas pasien : nama
pasien, nomor medical
record, umur, alamat,
berat
badan
jika
diperlukan,
khususnya
untuk pasien anak-anak.
4. Tanda R/ pada bagian kiri
setiap penulisan item
resep atau item obat.
5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila
diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk
sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan
indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya,
misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual.
7. Bila ada permintaan obat
yang tulisannya mirip
dengan obat lain (lihat
daftar obat NORUM),
beri tanda garis bawah
atau huruf kapital.
8. Tanda tangan / paraf
dokter
penulis
resep
dibagian akhir penulisan
resep
sesuai
dengan
undang-undang
yang
berlaku.
9. Tanda seru atau paraf
dokter untuk resep obat
yang mengandung obat
8

dengan jumlah dosis yang


melebihi
dosis
maksimum.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar
resep)
Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)
Laporan Telaah Resep Farmasi
100% benar
Kepala Unit Farmasi

8. DARAH DAN PRODUK DARAH


TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI
JUDUL
TRANSFUSI
Keselamatan.
DIMENSI MUTU
Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan
TUJUAN
pelaksanaan transfusi darah.
Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi
DEFENISI
akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah
OPERASIONAL
kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama
transfusi sampai 24 jam setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang Berat : gelisah, kemerahan di
kulit , demam, urtika, takikardia, sampai
kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal
transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress
pernafasan (tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa
menit awal transfusi dengan tanda-tanda
hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak
terkontrol.
e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g
in ju ry ), terjadi 14 jam sejak awal transfusi,
ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran
torak foto kesuraman yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi
yang terjadi 510 hari pasca
tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia,
ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat
(<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

1 bulan
3 bulan
Kejadian reaksi transfuse
9

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA
9. REKAM MEDIS
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis, Rawat


Inap
100%
Kepala Unit Laboratorium /Ranap

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN


PENCATATAN MEDIS (KLPCM)
Mutu Pelayanan Rawat Inap
Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka
Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu
catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu
kekosongan di dalam pengisiannya.
Setiap Hari
Satu bulan sekali
Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien
yang KRS
Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
100%
Kepala Unit Rekam medis

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1


ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
JUDUL
Mutu dan Keselamatan pasien
DIMENSI MUTU
Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang
TUJUAN
infus
Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan
DEFENISI
jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di
OPERASIONAL
RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah
dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan
jarum infuse
Setiap bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
Setiap bulan
PPRIODE ANALISIS
Kejadian Plebitis dalam 1 bulan
NUMERATOR
Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Rekam medis pasien, lembar surveilens
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

5%
IPCLN, IPCN

11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 2


10

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT


Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
Setiap hari
Setiap bulan
Jumlah unit yang menyediakan APD
Jumlah unit di rumah sakit
Survey
75%
IPCLN, IPCN

C. INDIKATOR MUTU JCI.


1. Pasien AMI mendapatkan aspirin 24 jam setelah sampai di rumah sakit
STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISAS
I

Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received within 24


hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI)
Pemberian aspirin 24 jam untuk pasien acute myocardial infarction
Struktur

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan dengan


penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat
AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas iskemia
miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten dan diikuti
pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi
Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
Gejala khas adalah Nyeri dada substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran,
lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai
keringat dingin, mual atau muntah.
Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan Miokard
akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST Elevasi
Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami merupakan
penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 di perkirakan
17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari
penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007
akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila
keduanya digabung sabagai penyakit kardiovaskular, maka tetap sebagai
11

penyebab kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %

FORMULA
NUMERATOR

Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam bulan
yang sama (orang) x 100%
Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
Aspirin 24 jam dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat


rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
-

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang gawat


darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko

AREA

Ruangan gawat darurat

PIC

Kepala Instalasi gawat darurat

2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit


STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISAS
I

Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have hospitalacquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Struktur

Proses

Outcome

Proses &
Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan 29, 5
12

persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA

DENOMINATOR

Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang


berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien
baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama

TARGET

2.7%

NUMERATOR

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan


menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA
1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi,
INKLUSI
2. pasien berusia 18 tahun
3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA
1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA
Instalasi Rawat Inap
PIC

Kepala Bagian Keperawatan

4. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma patients


who received systemic corticosteroids durign hospitalization

JUDUL
INDIKATOR

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap


penderita asma

TIPE
INDIKATOR
TUJUAN

Struktur

Proses

Outcome

Proses &
Outcome
Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
13

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.
Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
90%

AREA

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan


menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
Corticosteroids.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi rawat inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko.
Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala instalasi rawat inap

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

ANALISA &
PELAPORAN

5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
14

STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, IPC05: Exclusive breast milk


feeding during the newborns entire hospitalization

JUDUL
INDIKATOR

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakit

TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

Struktur

Proses

Outcome

Proses &
Outcome

Memberikan ASI eksklusif kepada bayi


Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar
rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
100%

AREA

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan


observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif.
1. Bayi sehat yang lahir hidup
2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
1. Bayi yang dirawat di NICU
2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.
Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi

PIC

Kepala instalasi rawat inap

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN

15

D. INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi


STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL
INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

Struktur

Proses

Outcome

Proses &
Outcome
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi.
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada
tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah
sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan
pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant
-implant yang dibutuhkan.
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah
seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100%
= ___%
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
16

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat


dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
Seluruh tindakan operasi

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar operasi

AREA

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat


Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
Instalasi Kamar Operasi

PIC

Ketua Tim KP-RS

5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan


metode enam langkah dan lima momen
STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

INDIKATOR

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome

TUJUAN

Proses &
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya

DEFINISI

dari infeksi nosokomial


Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci

OPERASIONAL

tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

17

ALASAN/

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah

IMPLIKASI/

infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh

RASIONALISASI

pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan

FORMULA

penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x

NUMERATOR

100% =___%
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu

DENOMINATOR

periode survey (momen)


Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan

TARGET

benar dalam periode survey yang sama (momen)


80%

SAMPLING

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika


ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

langkah dan lima momen.


Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu,

ANALISA &

setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian

PELAPORAN

data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen

AREA

Risiko.
Semua Area Klinis

PIC

Ketua Tim KP-RS


18

6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit


STANDAR

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL
INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI

Struktur

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

NUMERATOR

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh


dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien.
Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000=___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

TARGET

0%

SAMPLING

Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

FORMULA

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN

AREA

Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang


mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/
Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan
dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
Ruang Rawat Inap
19

PIC

Ketua Tim KP-RS

Padang, 1 September 2015


Mengetahui,
Direktur RSI Ibnu Sina Padang

Dr Erlinengsih, MARS

Ketua Komite PMKP,

dr Mazni

20