PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Jl. PUCANG ANOM TIMUR NO 72 SURABAYA 60282
Telp/Fax. (031) 501 8527
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU
NOMOR : 188.1/
/436.6.3.18/2015
TENTANG
JENIS PELAYANAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU,
MENIMBANG :
a. Bahwa sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu puskesmas
merupakan salah satu sarana pelayanan kesehatan masyarakat pertama yang
melakukan pelayanan langsung kepada masyarakat.
b. Bahwa puskesmas meruapakan salahsatu sarana pelayanan kesehatan milik
pemerintah yang mempunyai fungsi promotif, preventive, kuratif, dan rehabilitatif.
c. Bahwa puskesmas dalam menjalankan tugasnya sebagai ujung tombak
pembangunan kesehatan yang sesuai dengan tujuan pembangunan nasional
bidang kesehatan perlu dikembangkan dan diberdaykan sebagai Pusat
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang bermutu dan berkesinambungan
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuda,b, dan c, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas dalam Pengelolan dan Pelaksanaan Kegiatan
pelayanan yang efektif dan efisien.
MENGINGAT :
a. PeraturanMenteriKsesehatan RI No. 128/MENKES/sk/ii/2004 Tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas
b. Keputusan MenKes RI No. 157/MENKES/SK/X/2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten Kota
c. KeputusanMenkes RI No. 1202/MENKES/SK/VIII/2003 Tentang Indikator sehat
2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi Sehat
d. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentangPuskesmas
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUCANG SEWU
Kesatu :
Menetapkan jenis pelayanan yang ada di Puskesmas Pucang Sewu tahun 2016
berdasarkan tugas pokok dan fungsi serta tugas Puskesmas
Kedua :
Jenis pelayanan wajib dalam dictum pertama yaitu sebagai berikut :
UpayaPromosiKesehatan
UpayaKesehatanLingkungan
Upayakesehatan KIA/KB
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Ketiga :
Jenis pelayanan pengembangan dalam dictum kedua yaitu sebagai berikut
Usaha KesehatanSekolah
Perkesmas
Gigi dan Mulut
KesehatanUsila
Pengobatan Tradisional
Keempat :
Uraian jenis- jenis pelayanan dan jadwalpelayanansepertitersebutdaamlampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kelima :
Segala bentuk konsekuensi sebagai akibata danya Surat Penetapan ini dibebankan
kepada Puskesmas Pucang Sewus sebagai satuan unit kerja Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Keenam :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

LAMPIRAN
PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS
PUCANG SEWU KOTA SURABAYA
NOMOR :
JENIS JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
Sesuai kemampuan dan sumberdaya yang ada di puskesmas :
a. Program kuratif dan rehabilitatif
1) PoliUmum
Pengobatan
Hecting
Bedah minor
Nebulisasi
Ekstraksi Corpus Alienum
Spooling telinga
2) Poli Gigi
Pembersihan karang gigi (scalling)
Cabut gigi sulung dan permanen
Kureta sepoket
Tumpat GIC dankomposit
Perawatan mumfikasi
Open boor
Penanganan stomatitis
Oclussal grinding
3) PoliPengobatanTradisional
Akupuntur,
Pijat bayi
Totok wajah
Medic herbal
4) Poli TB
Menerima konsultasi TBC dan permasalahannya
Pemeriksaan medis TBC disertai penunjang laboratorium BTA
Melayani Pengobatan TBC
5) Unit Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Urine lengkap
Pemeriksaan hapusan darah tepi kusta
Pemeriksaan dahak SPS
Plano test
Pemeriksaan GDA/GDP/GD2PP
Pemeriksaan Cholesterol total
Pemeriksaan Asam urat
Pemeriksaan Golongan darah
Pemeriksaan IMS (Gram, KOH, Trichomonas)
6) Pelayanan UGD

Triase A, B,C
Rawat luka (ringan, sedang, berat)

7) Poli KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak)

Inspekulo / Pemeriksaan dalam (VT)
Pemeriksaan bayi dan anak sehat/ sakit Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Skrining PE pada ibu hamil
Skrining PITC pada ibu hamil
Pemeriksaan ibu nifas
Pemeriksaan bayi dan anak sehat/ sakit
DDTK pada bayi
Imunisasi pada bayi dan anak
Tindik bayi dan anak
Pemeriksaan IMS
Imunisasi TT CPW
8) Poli KB ( Keluarga Berencana )
Pelayanan KB
a) KB suntik 3 bulan
b) KB suntik 1 bulan
c) KB pil
d) Implant : - Pasang
Cabut / lepas
e) IUD
: - Pasang
Cabut / Lepas
9) Pemeriksaaan IVA ( Inspeksi Visual Asam Asetat )
See
Treat Ringan
10)Pojok ( Gizi, Sanitasi, dan Promkes, Laktasi )
Konsultasi Gizi
Konsultasi Sanitasi
Konsultasi Promkes
Tempat tertutup bagi ibu menyusui, ibu yang memompa asi sekaligus
tersedia kulkas penyimpanan hasi pompa
b. Program Unggulan Puskesmas :
1. Poli IMS ( Infeksi Menular Seksual )
Jenis pelayanan :
a. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
b. Pengobatan Infeksi Menular Seksual
c. Memberikan dan menerima konsultasi
d. Memberikan nasehat kunjungan ulang
e. Pembuatan rujukan
2. Poli DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang )
Jenis pelayanan :
a. Mendeteksi secara dini kelainan tumbuh kembang
b. Memberikan stimulasi dini
c. Memberikan dan menerima konsultasi

3. Poli Battra ( Pengobatan Tradisional )

Jenis pelayanan :
a. Memberikan pelayanan akupuntur dan akupresur
b. Memberikan pelayanan totok wajah
c. Memberikan dan menerima konsultasi
4. Poli TBC ( Pelayanan Penyakit Tuberculosis )
Jenis pelayanan :
a. Menerima konsultasi TBC dan permasalahannya
b. Pemeriksaan medis TBC disertai penunjang Lab BTA
c. Melayani Pengobatan TBC
c. Program KIA dan KB
1) Kelas Ibu Hamil
2) Kegiatan pendampingan ibu hamil risti (New Initiative)
3) Kunjungan Bumil Risti
4) Kunjungan Neonatus Risti
5) Kunjungan PUS tidak KB
6) Kunjungan Nifas belum KB
7) Sweeping booster dan back log imunisasi
8) Supervisi fasilitatif
9) Screening SDIDDTK
10) LB3 KIA
11) PWS Ibu
12) PWS Anak
13) Laporan Kematian Ibu & Anak
14) Kartu Skor Puji Rochyati
15) Laporan Semester
16) Laporan Tahunan
d. Program Gizi
1) Konseling gizi
2) Survey Kadarzi
3) Distribusi Vit A
4) Operasi Timbang
5) Pemberian PMT (Bumil KEK, Busui KEK, pemulihan, MP ASI gakin)
6) Monitoring garam
7) Survey ASI Eksklusif
8) Konseling MP ASI
9) Kelas Ibu pintar balita sehat
10)Pelacakan gizi buruk
11) Pendampingan balita gizi buruk
12)Pendampingan Posyandu Balita
e. Program P2M
1) Surveilance penyakit menular
2) Imunisasi BIAS dt, Td, campak
f. Program Kesehatan Lingkungan
1) Dalam gedung : Klinik Sanitasi
2) Luar gedung :
a. Penyehatan pemukiman

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penyehatan TTUI
Penyehatan TPM
Pemeriksaan DAM
Pengendalian vector penyakit (Nyamuk & lalat)
Pengambilan sampel makanan & minuman
Pengambilan air bersih & air minum
Penyuluhan JKN
Pembinaan Posyandu

g. PromosiKesehatan
1) Pemberdayaan Masyarakat : Posyandu, Posbindu
2) Usaha Kesehatan Sekolah
h. Administrasi dan Manajemen
Pelayanan administratif berupa
Permohonan Surat Keterangan Sehatdan Surat Keterangan Sakit, beserta
legalisir dan Surat Rujukan Rawat Jalan

NO.

JADWAL PELAYANAN
PUSKESMAS PUCANG SEWU
Jenispelayanan
Buka setiaphari

Penanggungjawab

1.

Poli Umum

Senin Sabtu

Dr. AniRachmawati

2.

KIAPemeriksaankehamilan

SelasadanKamis

3.

KB

Rabu

4.

Pelayanan &
pemeriksaan IMS

Senin-Jumat

5.

Imunisasi bayi

Senin

Patria
KesumaWardaniAmd.Keb

6.

Imunisasi Capeg

Senin-Sabtu

Patria
KesumaWardaniAmd.Keb

7.

Poli Gigi

Senin-sabtu

Drg.ifa

8.

Laboratorium

Senin-jumat : specimen
darah

Sri RahayuAmd.Keb
Sri Aliyani
Dr. Ayu Ekanita

Sitiqomarul B

Sabtu : specimen dahak

9.

Apotek

Senin-sabtu

Nila, S.farm. Apt

10.

Unit GawatDArurat

Seninsabtu

Surya amd.kep

11.

Konseling sanitasi

Senin-sabtu

Nur Aini

12.

Konseling gizi

Senin-sabtu

NaniekNuritanti

13.

MTBS

Senin-Sabtu

Dr. Ayu Ekanita

Hendarayani

14.

IMS/PITC

Rabu

Dr. AniRachmawati

15.

Poli TB

Sabtu

Tantri

Jam Kerja
Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket.
Loket pendaftaran
Senin Kamis
: Pukul 07.30 13.00 WIB
Jumat
: Pukul 07.30 10.00 WIB
Sabtu
: Pukul 07.30 11.30 WIB
Pelayanan Rawat Jalan
Senin Kamis
: Pukul 08.00 14.30 WIB
Jumat
: Pukul 08.00 11.30 WIB
Sabtu
: Pukul 08.00 13.00 WIB

Persyaratan Pelayanan :
1. Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di
Puskesmas Pucangsewu
2. Membawa Kartu BPJS bagi Pasien BPJS

Waktu Penyelesaian Pelayanan :

1) Loket
: 3 menit
2) Poli Umum
: 10 menit (sesuai kebutuhanpasien)
3) Poli KIA
: 15 menit (sesuaikebutuhanpasien)
4) Poli Gigi
: 10-30 menit (sesuaikebutuhanpasien)
5) Apotek
Resep tanpa puyer
: 3 menit
Resep dengan puyer : 5 menit
6) Laboratorium
: 10-120 menit
7) Konsultasi
: + 10 menit (sesuaikebutuhanpasien)
8) Pengobatantradisional : 10 30 menit
Produk Pelayanan

: Jasa Pelayanan Kesehatan

PELAYANAN UGD
1. Jenis Pelayanan Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus kegawat
daruratan
2. Jam Pelayanan : 8 jam
3. Persyaratan Pelayanan
Dalam menangani kasus kegawatdaruratan, bukan menjadi hal wajib untuk
memperlihatkan kartu kesehatan sebelum mendapatkan pelayanan.
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai kasus
5. Produk Pelayanan : berupa jasa kesehatan kasus kegawat daruratan
6. Prosedur pengajuan dan penyelesaian pelayanan
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan
pemeriksaan, kemudian identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko
Rekam Medik. Setelah dilakukan pemeriksaan yang cermat, cepat dan tepat
ditentukan apakah Pasien bisa diijinkan pulang, perlu di rawat inap untukdirujuk
ke Rumah Sakit.
PELAYANAN ADMINISTRASI
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan administratif berupa Permohonan Surat
Keterangan Sehatdan Surat Keterangan Sakit, beserta legalisir dan Surat
Rujukan Rawat Jalan
2. Jam Pelayanan
Senin Kamis : Pukul 08.00 13.00 WIB
Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Sabtu
: Pukul 08.00 12.00 WIB
3. Persyaratan Pelayanan
Data dari pasien / klien
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan
: 5 menit
5. Produk Pelayananberupa Surat Keterangan sehat dan Surat Keterangan Sakit
serta legalisirnya serta surat rujukan rawat jalan
6. Prosedur Pengajuan Pelayanan
Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit :

Pemohon datang ke Puskesmas PucangSewu untuk mendaftarkan identitasnya

dan dilakukan pemeriksaan kesehatan di poli umum. Hasil pemeriksaan akan
ditulis di blangko Surat Keterangan kemudian ditandatangani oleh dokter.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PUCANG
SEWU

drg. Prasukma Yogawarti

Pembina Tk.I
NIP. 19650411 199003 2 005