Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PADA PASIEN NY. D.

S
DENGAN CA MAMAE DI RUANG VIP ASTER RSU AL- FATAH
AMBON
I.

Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
No register
DX Medis

: Ny. D .S
: 56 tahun
: perempuan
: wiraswasta
: SMA
: Sudah
: Kailolo/Indonesia
: Islam
: Amaci
: 13 Januari 2016
: 25 Januari 2016
: 885401
: CA Mamae

Identitas Penanggung Jawab


Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Hub denga pasien

:Ny. S
:35 tahun
: Amaci
: IRT (Ibu Rumah Tangga)
: Mertua

1. Riwayat Kesehatan
a)

Riwayat Kesehatan sekarang


Keluhan Utama masuk RS
Keluhan menyertai
nyeri di dada kanan
Keluhan saat pengkajian
Keluhan yang menyertai

: Sesak Napas,
: batuk berdahak ,lemas ,kurang nafsu makan ,
: adanya benjolan pada payudara kanan
: Bengkak ,nyeri,area benjolan berwarna merah, terasa

panas, dan luka


P : Nyeri pada payudara kanan
Q : Nyeri sedang
R : Daerah payudara kanan
S :5
T : 15- 30 menit
Hal yang memberatkan : saat menggunakan bra dan saat beraktivitas
Hal yang meringakan
: jika pasien tidak beraktivitas (beristirahat)
Catatan Kronologis

Pasien mengeluh mempunyai benjolan pada payudara kanan, tetapi pasien tetap merasa
baik- baik saja. Setelah beberapa hari, pasien mengalami sesak napas disertai batuk. Pada
daerah payudara pula keluar darah. Kemudian pasien di bawa ke UGD RSU Al-Fatah pada
tanggal 13 Januari 2016 untuk mendapat penanganan.
IVFD RL 20 TTS/M
Drip Biocombion 1 amp / 24 jam
Ceftriaxone 2x1 gr/iv / (skin test)
Dexametohason 2x1 amp
Nebulizer & Combiven
Terpasan Oksigen 2L/m
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a)
Pasien pernah di rawat RSUD Haulussy, RST J. A. Latumeten
b)
Pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya
c)
Pasien mengalami riwayat penyakit Dm
3. Riwayat kesahatan keluarga
a)
Keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama

4. Genogram

X
H&S

H
&S

H&S

X
H&S

H
&S

H&S

H&S

5
6

Keterangan:
H&S

________

H&S

H&S

H&S

= laki- laki

H
H
&S
= meninggal &S

= perempuan

= pasien

= tinggal serumah

= garis keturunan

H&S

H&
S

H&
S

H&
S

H&
S

a)
b)
c)

Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan


Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
Sebagian besar keluarga meninggal karena lansia

5. Keadaan Psikososial
a)

Persepsi : Pasien cemas dengan penyakitnya, pasien bertanya-tanya tentang penyakit,

b)

pasien tampak gelisah


Sosialisasi
: Interaksi baik dengan keluarga,maupun pasien yang lain

6. Keadaan Spiritual
a) Pasien percaya kepada Tuhan bahwa penyakitnya akan sembuh
b) Pasien beragama islam

7. Pola Aktivitas Sehari-Hari


No
1

Pola aktifitas
Nutisi
a) Jenis makanan

Sebelum sakit
Nasi,ikan,sayur

Saat sakit
Bubur,ikan,telur, buah (diet lunak TKTP)
porsi
3x sehari

b) Porsi makan
c) Jumlah makan

1 porsi
3x sehari

Cairan
a) Frekuensi
b) Jumlah
c) Jenis minuman

5-7 gelas/ hr
1200 cc
teh,air putih

6 gelas/ hr
1400 cc
air putih, the tawar

2x sehari
Lunak
Kuning kecoklatan

1x sehari
lunak
kecoklatan

5-7x sehari
1200 cc
Kuning
Khas

4-5x sehari
1000 cc
Kuning
Khas

Istirahat dan tidur


a) Tidur malam
b) Tidur siang
c) Keluhan

7-8 jam
2-3 jam
Tidak ada

5-6 jam
1 jam(tidak nyenyak )
Susah tidur

Personal higinie
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Ganti pakian
d) Masalah saat mandi

2x sehari
2x sehari
2x sehari
Tidak ada

1x sehari (dilap)
1x sehari (dibantu)
1x sehari (dibantu)
Aktivitas terbatas

Eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi
(2) Konsistensi
(3) Warna
b) BAK
(1) Frekuensi
(2) Jumlah
(3) Warna
(4) Bau

8. Pola fungsi Aktivitas

No.

Aktivitas

Sebelum Sakit
0

Sesudah Sakit
4

1. Mandi

2. Berpakaian dan

4. Personal Hygiene

5. Makan dan Minum

Berdandan
3. Mobilitas di Tempat
Tidur

Keterangan
4

6. Duduk

Keterangan
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Ketergantungan atau tidak mampu

9. Pemeriksaan fisik
1. Pengamatan umum
1. Keadaan Umum

: lemah

2. kesadaran

: compos mentis

2. Tanda Tanda Vital


1. Tekanan darah

: 110/80 mmHg

2. Denyut nadi

: 108 x/ menit

3. Respirasi

: 28x / menit

4. Suhu

: 36 C

5. TB

: 160 cm

6. BB sebelum sakit : 50kg

BB saat sakit : 45kg

7. IMT : 17,5 ( kurus ringan)


3.

Kepala
1.
2.
3.
4.

Bentuk kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala / pusing

: bulat, simetris
: bersih
: bersih
: Tidak Ada

4. Wajah
1. Bentuk
2. Ekspersi wajah

: Simetris
: Meringis

5. Kulit
1.
2.
3.
4.
5.

Turgor kulit
Warna
Kelembaban
Lesi
Komentar

: Jelek
: kemerahan pada area payudara kanan
: Lembab
: Ada
: Tidak ada

6. Mata / penglihatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ketajaman penglihatan : Baik


Peradangan
Sklera
Pupil
Konjungtiva
Rasa nyeri
Komentar

: Tidak ada
: Tidak Icterus
: Isokhor
: normal (merah muda)
: Tidak ada
: Tidak ada

7. Hidung / penciuman
1.
2.
3.
4.
5.

Polip
Sinus
Perdarahan
Fungsi penciuman
Komentar

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Baik
: Terpasang Oksigen 2 liter

8. Telinga / pendengaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran
Alat bantu
Komentar

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik
: Tidak ada
: tidak ada

9. Mulut
1.
2.
3.
4.
5.

Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Fungsi mengunyah
Komentar

: bersih
: Tidak ada
: baik
: kurang
: tidak ada

10. Leher
1.
2.
3.
4.
5.

Vena jugularis
Arteri carotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran kelenjar limfe
Komentar

: Tidak ada pembesaran


: Teraba
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: tidak ada

11. Dada
1. Inspeksi dada
a. Keadaan kulit dada
: ada kehitaman pada payudara kanan
b. Bentuk dada
: Asimetris
c. Warna dada
: kehitman ( nerkrotis )
d. Strie
: Tidak ada strie
2. Palpasi dada
a. Ada masa pada payudara kanan
b. Ada nyeri ketika di sentuh
c. Ada penyebaran nyeri didaerah punggung
3. Pernafasan
a. Bentuk dada
: Asimetris pada payudara kanan
b. Pergerakan
: Tidak mengikuti irama pernafasan
c. Batuk
: Ada
d. Sputum
: Ada
e. Fokal fremitus
: Normal

f. Bunyi nafas
g. Bunyi nafas tambahan
h. Irama pernafasan
i. Frekuensi pernafasan
4. Jantung
a. Nyeri dada
b. Bunyi jantung

: Mengi
: Ronchi
: Tidak Teratur
: 28 x / m
: Tidak ada
: Bunyi jantung

II

S1

dan

murni, regular
12. Abdomen
(1) Inspeksi abdomen
a. Keadaan kulit abdomen
b. Bentuk abdomen
c. Warna abdomen
d. Strie
e. Hernia

: Baik (tidak ada iritasi)


: Simetris
: Normal (saomatang)
: Tidak ada strine perut
: Tidak ada hernia umbilicus

13. Perkemihan
1.
2.
3.
4.

Edema kelopak mata


Nyeri pinggang
Bau amoniak
Komentar

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
:-

14. Status neurologi


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tingkat kesadaran
Koordinasi
Orientasi
Memori
Kejang-kejang
Kelumpuhan motorik
Komentar

: CM
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

15. Muskuluskeletal
1.
2.
3.
4.

Kekuatan otot
Tonus otot
Nyeri
Pola aktifitas

: kurang pada ekstrimitas atas


: kurang
: tidak ada
: Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga

16. Ekstermitas
1. Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 20 tts/ m
10. Pemeriksaan laboratorium
25 Januari 2016
Gula Darah Puasa
: 117 mg/dl
24 januari 2016
Gula Darah waktu
: 117 mg/dl

( normal : 70-100 mg/dl)


( normal : <120 mg/dl)

S2

16 januari 2016
Natrium
: 115 mmol/L
Kalium
:2.6 mmol/L
Chlorida
:73 mmol/L

( normal 135 - 145 mmol/L)


( normal 3.5 - 5.1 mmol/L)
( normal 96 -105 mmol/L)

PENGKAJIAN OKSIGENASI
1. Keluhan
a) Kelemahan
: lemah
b) Dispnea
: sesak napas
Dipengaruhi aktifitas
Berkurang bila kepala ditinggikan
Mengganggu istirahat/ kenyamanan
c) Batuk
: batuk berdahak
Di sertai lendir
Warna
Bau

: ya
: ya
: ya

: kuning
: khas

2. Lingkungan
a) Rumah

b) Tempat kerja

Ventilasi
Berdebu
Berasap

:tidak ada
: tidak ada
:tidak ada

Ventilasi
:tidak ada
Berdebu
:tidak ada
Berasap
:tidak ada
Lain-lain (sebutkan):tidak ada

3. Klasifikasi data
a) Data subjektif, keluarga mengatakan :
Batuk berdahak
Nyeri dada bila batuk
Badan lemas
b) Data objektif :
KU lemah
Sesak napas
Terpasang Oksigen 2 liter
Respirasi 28x/m
4. Analisa data
No

Symptom

Etiologi

Problem

1.

Ds : keluarga mengatakan

Penumpukkan

Bersihan jalan napas tidak efektif

Batuk berdahak
Nyeri dada bila

Secret

batuk
Badan lemas
c) Data objektif :
KU lemah
Sesak napas
Terpasang
Oksigen 2 liter
Respirasi 28x/m
5. Rumusan masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d penumpukkan secret ditandai dengan :
a) Data subejktif :
Batuk berdahak
Sesak napas
Nyeri dada bila batuk
Badan lemas
b) Data objektif :
KU lemah
Terpasang Oksigen 2 liter
6. Prioritas masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d penumpukkan secret

NCP ( Nursing Care Planning )


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No
1.

Ruangan
No. RM
Dx Medis

Diagnosa
Bersihan jalan napas
tidak efektif b/d
penumpukkan secret
ditandai dengan :
a) Data subejktif :
Batuk berdahak
Nyeri dada bila
batuk
Badan lemas
b) Data objektif :
KU lemah
Sesak napas
Terpasang
Oksigen > 10
kali
Respirasi 28x/m

Tujuan

Intervensi

Mengefektifkan

Rasional

1. Memberikan posisi semi

bersihan jalan napas


dgn
kriteria :
KU baik
Batuk

fowler

atau

1. Posisi

setengah

ekspansi

duduk
2. Membantu pasien batuk

berkurang
Oksigen di

ini

membantu

paru

dan

untuk di keluarkan.

lepas
Respirasi
20x/m
Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. D. S
No. RM

No.
1.

Ruangan

: VIP Aster Umur

Dx Medis

: Ca mamae

: 56 thn

: 885401

Implementasi
Tanggal 25-01-2016

mmemaksimalkan

menurunkan

upaya

pernapasan.
2. Meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas

efektif

berkurang
Nyeri dada

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae

Evaluasi
Tanggal 25-01-2016

Pukul 15.00 wit


1. Memberikan

posisi

semi

fowler

atau

setengah

dudukdengan meninggikan kepala pasien 60 derajat


Hasil :
Setelah pasien melakukan posisi semi fowler atau setengah duduk
Sesak nafas pada pasien berkurang
Pukul 15.30 wit
2. Membantu pasien batuk efektif dengan mengajarkan
teknik batuk efektif yang baik kepada pasien
Hasil :
Setelah di ajarkan teknik batuk efektif yang baik kepada pasien .
pasien dapat mngikuti dan terlihat mengeluarkan lendir

Pukul 16.00
S : pasien mengatakan
Sesak napas berkurang
Batuk berkurang
O:
Ku lemah
Pernapasan 20 x/m
Terpasang oksigen
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi 1, 2 di lanjutkan

PENGKAJIAN AKTIVITAS
1. Keluhan
:
Keluhan fisik
: sedang
Penyebab
: adanya benjolan pada payudara sebelah kanan
Lokasi penyebaran
: Punggung
Skala
:5
Pengaruh terhadap aktivitas sehari- hari : aktivitas terganggu
Mulai datang keluhan
: 1 minggu yang lalu
Hal- hal yang memberatkan
: saat beraktivitas
Hal- hal yang meringankan
: tidak beraktivitas
Pola kognitif perceptual :
Kesadaran
: Sadar
Orientasi
: respon baik
Bicara/ Bahasa
: Terbata- bata/ Indonesia dan Daerah
Kemampuan Membaca
: Baik
Kemampuan Interaksi
: baik
Pendengaran
: normal
2. Klasifikasi Data
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Ada luka pada payudara sebelah kanan
Bila bergerak terasa sakit
Data Objektif :
Adanya benjolan pada payudara kanan
Aktivitas dibantu keluarga
Terpasang infuse RL 20x/m
Terpasang oksigen 2L/m

3. Analisa Data
No

Symptom

1.

Data subjektif, keluarga mengatakan :


Ada luka pada payudara

Etiologi
Penurunan

Problem

kekuatan Hambatan mobilitas

dan daya tahan tubuh

fisik

sebelah kanan
Bila bergerak terasa sakit
Data Objektif :
Adanya benjolan pada
payudara kanan
Aktivitas dibantu keluarga
Terpasang
infuse
RL
20x/m
Terpasang oksigen 2L/m
4. Rumusan masalah :
Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan dan daya tahan tubuh di tandai dengan :
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Ada luka pada payudara sebelah kanan
Bila bergerak terasa sakit
Data Objektif :
Adanya benjolan pada payudara kanan
Aktivitas dibantu keluarga
Terpasang infuse RL 20x/m
Terpasang oksigen 2L/m
5. Prioritas masalah :
Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan dan daya tahan tubuh

NCP ( Nursing Care Planning )


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

Ruangan
No.RM

: VIP Aster
: 885401

Dx Medis
No
1.

Diagnosa
Hambatan

mobilitas

fisik

Tujuan
b/d

penurunan

kekuatan dan daya tahan tubuh, ditandai dengan :


Data subjektif, keluarga mengatakan :

Adanya benjolan pada payudara kanan

Ada luka pada payudara sebelah kanan


Bila bergerak terasa sakit
Data Objektif :
Adanya benjolan pada payudara kanan
Aktivitas dibantu keluarga
Terpasang infuse RL 20x/m
Terpasang oksigen 2L/m

: Ca mamae
Intervensi

Meningkatkan toleransi 1.Kaji


pasien

hal

untuk mampu

melakukan

Rasional
yang

dilakukan

aktivitas dan hal yang tidak

fisik dengan kriterial


hasil
Klien dapat
beraktivitas seharihari
Peningkatan
kekuatan bagi tubuh

mampu di lakukan
2.Tingkatkan
ketahanan

dan

kekuatan otot
3..Berikan bantuan
sesuai

1.Menganjurkan

melakukan aktivitas sehari hari


2.Mengetahui
tingkat
keterbatasan aktivtas
3. Mendorong dan membantu
pasien untuk kemandirian dalam
beraktivitas

ketidak

mampuan

yang sakit

Implementasi dan Evaluasi


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No.
1.

Ruangan
No. RM
Dx Medis
Implementasi

Tanggal 25-01-2016

untuk

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae
Evaluasi
Tanggal 25-01-2016

Pukul 15.00
1.Mengkaji hal yng mampu dan tidak mampu dilakukan oleh pasien dengan menggunakan
tabel pola fungsi aktivitas
Hasil:
Aktivitas pasien semua dibantu oleh perawat dan keluarga
Pukul 15.50 wit
2.Tingkatkan ketahanan dan kekuatan otot yang sakit dengan melatih pasien bergerak
perlahan-lahan dan tidak membebani pasien
Hasil :
pasien dapat melakukan duduk sendiri setalah melakukan latihan yang diberikan tetapi
kadang juga di bantu oleh keluarga dan perawat ketika pasien lelah
Pukul 16.00 wit
3.Memberikan bantuan sesuai kemampuan pasien seperti belajar duduk dan memindahkan
tubuh
Hasil : badan lemas, pasien belum mampu memindahkan tubuhnya

Pukul 16.00
S : pasien mengatakan
Badan lemas
O : aktivitas dibantu oleh perawat dan
keluarga
: pasien belum mampu memindahkan
Tubuhnya
: pasien dapat melakukan duduk
tetapi kadang di bantu oleh keluarga dan
perawat ketika pasien lelah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1, 2 di lanjutkan

PENGKAJIAN NUTRISI
1. Keluhan
Nafsu makan
: tidak ada
Mual muntah
: mual
Diare
: tidak ada
Konstipasi
: konstipasi
Pendarahan : tidak ada
2. Riwayat diet
Alergi makan
: tidak ada
Makanan/ minuman kesukaan
: semua makanan
BB meningkat/ menurun
: penurunan BB 5kg
Obat- obatan/ suplemen gizi yang digunakan : tidak ada
3. Klasifikasi data
a. Data subjektif : keluarga mengatakn
Tidak ada nafsu makan
Mual
Mulut terasa pahit
Badan lemas
b. Data objektif
KU lemah
Penurunan BB 5 kg
IMT 17,5

4. Analisa data
No
1.

Symptom

Etiologi

Problem

Data subjektif, keluarga

Intake nutrisi yang kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan

mengatakan :
Tidak ada nafsu makan
Mual
Mulut terasa pahit
Badan lemas
Data objektif :

KU lemah

Penurunan BB 5 kg

IMT 17,5

adekuat

tubuh

5. Rumusan masalah :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang kurang adekuat
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Tidak ada nafsu makan
Mual
Mulut terasa pahit
Badan lemas
Data objektif :

KU lemah

Penurunan BB 5 kg

IMT 17,5
6.

Prioritas masalah :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang kurang adekuat

NCP ( Nursing Care Planning )


Ruangan
: VIP Aster
No. RM
: 885401
Dx Medis
: Ca mamae

Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No

Diagnosa

1. Nutrisi

kurang

dari

Tujuan

Intervensi

kebutuhan Nutritional status : food and fuid

tubuh b/d intake nutrisi yang

intake
Kriteria hasil
kurang adekuat di tandai dengan :
Data
subjektif,
keluarga Nafsu makan membaik
Porsi makan yag di habiskan 1
mengatakan :
porsi
Tidak ada nafsu makan
Mual
Mulut terasa pahit
Badan lemas
Data objektif :

KU lemah

Penurunan BB 5 kg

IMT 17,5

Rasional

1.Kaji pola makan tanyakan

1.

Sebagai

tentang makan kesukaan pasien

bahan informasi tentang

dan makanan yang di sukai dan

jumlah

tidak di sukai

sebagai patokan untuk

2.Berikan

lingkungan

yang

2.

bersih

bersih

membuat

keinginan pasien untuk

3.Kolaborasi dengan Tim Gizi


tepat

dan

intervensi selanjutnya
Lingkungan
yang

dalam pemberian diet yang

intake

makan
3.

Diet
tepat

yang

mempercepat

proses penyembuhan

Implementasi dan Evaluasi


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No.
1.

Ruangan
No. RM
Dx Medis
Implementasi

Tanggal 25-01-2016

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae
Evaluasi
Tanggal 25-01-2016

Pukul 16.45 wit


1.Kaji pola makan tanyakan tentang makan kesukaan pasien dan makanan yang di sukai dan
tidak di sukai
Hasil
Makan yang disukai pasien ialah pisang dan bubur selain itu pasien tidak suka
Pukul 17.00 wit
2.Berikan lingkungan yang bersih agar pasien nyaman untuk makan ( selera)
Hasil
Nafsu makan meningkat
Pukul 17.30 wit
3.Kolaborasi dengan Tim Gizi dalam pemberian diet yang tepat
Hasil
Kerjasama di lakukan dengan baik dan diberikan makana Diet lunak TkTP

Pukul 16.45 wit


S : keluarga mengatakan
Makan yang disukai pasien ialah
pisang dan bubur
O : nafsu makan meningkat
A : masalah teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan

PENGKAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR


1. Keluhan
: susah tidur
Kebiasaan Pola Tidur bangun
Pola istirahat tidur
: tidak cukup
Faktor yang mempengaruhi : nyeri
Jumlah jam tidur
: 1 jam(tidak nyenyak)
2. Klasifikasi Data
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Nyeri dada
Pusing
Susah tidur
Kalau terbangun sulit tidur kembali
Data objektif:
KU lemah
Konjungtiva pucat
Sesak napas

3. Analisa data
No
1.

Symptom
Data

subjektif,

Etiologi
keluarga Nyeri

Problem
Gangguan pola tidur

mengatakan :
Nyeri dada
Pusing
Susah tidur
Kalau terbangun sulit
tidur kembali
Data objektif:
KU lemah
Konjungtiva pucat
Sesak napas
4. Rumusan masalah
: gangguan pola tidur b/d nyeri yang di tandai dengan :
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Nyeri dada
Pusing
Susah tidur
Kalau terbangun sulit tidur kembali
Data objektif:
KU lemah
Konjungtiva pucat
Sesak napas
5. Prioritas masalah : Gangguan pola tidur b/d nyeri

NCP ( Nursing Care Planning )


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

Ruangan
No. RM
Dx Medis

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae

No

Diagnosa

Tujuan

1.

Gangguan pola tidur b/d nyeri, ditandai dengan :


Data subjektif, keluarga mengatakan :
Nyeri dada
Pusing
Susah tidur
Kalau terbangun sulit tidur kembali
Data objektif:
KU lemah
Konjungtiva pucat
Sesak napas

Mempertahankan

1.Ajurkan

pola

relaksasi nafas dalam

tidur

Intervensi

yang

memberikan energy
yang

cukup

mengatasi

dan
nyeri

Rasional

terknik 1.Penjelasan yng baik dapat

2. Beri posisi yang


menyenangkan

memberikan pemahaman yan


baik kepada pasien tentang
pentingnya istirahat dan tidur
2. Relaksasi nafas dalam

dapat mengurangi rasa nyeri


dengan
3..Beri
health
Kriteria hasil :
dan memperlancar sirkulasi
education
tentang
Klien
mengatakan
02 ke seluruh jaringan
istirahat dan tidur
3. Dapat mempengaruhi
nyeri berkurang atau
kemampuan

hilang
Nyeri tekan tidak ada
Klien tampak rileks

No.
1.

Ruangan
No. RM
Dx Medis
Implementasi

Tanggal 25-01-2016

untuk

rilkes/istirahat secara efektif


dan dapat mengurangi nyeri

Implementasi dan Evaluasi


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

klien

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae
Evaluasi
Tanggal 25-01-2016

Pukul 17.19 wit


Anjurkan terknik relaksasi nafas dalam dengan menarik dan menghenbuskan nafas secara
perlahan - lahan
Hasil
Pasian mengatakan tampak rileks dalam bernafas
Pukul 17.30
Beri posisi semi fowler agar pasien nyaman untuk istirahat
Hasil
Pasian mengatakan dapat istirahat secara efektif dan nyeri berkurang
Pukul 18.00
3.Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya istirahat dan tidur
Hasil :
Pasien mengatakan paham tentang pentingnya istirahat dan tidur yang dijelaskan oleh perawat

Pukul 17.20 wit


S : pasien mengatakan,
Paham tentang pentingnya istirahat dan
tidur
Tampak rileks dalam bernapas
dapat istirahat secara efektif dan nyeri
berkurang
O : pasien memahami
disampaikan
A : masalah teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan

yang

PENGKAJIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


1. Riwayat kesehatan utama
Keluhan utama
Sering merasakan mual dan berkeringat
2. Keadaan kesehatan masa lalu
Obat yang bias diminum obat obatan khusus penyakitnya
Tidak ada riwayat alergi
3. Keadaan kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak pernah mengalani penyakit yang sama
4. Pemerikasaan fisik
a. Pengamatan umum

Keadaan Umum

: lemah

kesadaran

: compos mentis

b. Tanda Tanda Vital

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Denyut nadi

: 108 x/ menit

Respirasi

: 28x / menit

Suhu

: 36 C

c. Pengukuran antropometri

BB sebelum sakit

: 50kg

BB saat sakit

: 45kg

Penurunan

: 5 kg

d. Keadaan fisik

Mual

:ya

Gelisah

:ya

e. Klasifikasi derajat dehirasi termaksud kategori derajat 1(who)

Pola aktivitas
Cairan
Frekuensi
Jumlah
Jenis minuman
f.

Sebelum sakit
5-7 gelas/hr
1200 cc
air putih, teh

Saat saki
6 gelas/hr
1400 cc
Air putih ,teh tawar

Pemeriksaan labaratorium 16 januari 2016


Natrium
: 115 mmol/L
( normal 135 - 145 mmol/L)
Kalium
:2.6 mmol/L
( normal 3.5 - 5.1 mmol/L)
Chlorida
:73 mmol/L
( normal 135 -145 mmol/L)

g. Klasifikasi data
Data subejktif, keluarga mengatakan :
Pasien sering merasa mual dan berkeringat
Data objektif :
KU lemah
Pasien tampak pucat
Turgor kulit jelek
Tampak gelisah

5. Analisa Data
Symptom

Etiologi

Data subejktif, keluarga Berkeringat secara berlebihan


mengatakan :
Pasien sering merasa mual
dan berkeringat
Data objektif :
KU lemah
Pasien tampak pucat
Turgor kulit jelek
Tampak gelisah

6. Rumusan masalah :
Defisit volume cairan b/d berkeringat secara berlebihan di tandai dengan
Data subejktif, keluarga mengatakan :

Problem
Defisit volume cairan

Pasien sering merasa mual dan berkeringat


Data objektif :
KU lemah
Pasien tampak pucat
Turgor kulit jelek
Tampak berkeringat
7. Prioritas masalah :
Deficit volume cairan b/d berkeringat secara berlebihan

NCP ( Nursing Care Planning )


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No
1.

Ruangan
No.RM
Dx Medis
Diagnosa

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae

Tujuan

Intervensi

Deficit volume cairan b/d berkeringat secara berlebihan

Mempertahankan

ditandai dengan :
Data subejktif, keluarga mengatakan :
Pasien sering merasa mual dan berkeringat
Data objektif :
KU lemah
Pasien tampak pucat
Turgor kulit jelek
Tampak gelisah

volume cairan dan keseimbangan


kadar

Rasional

1.perhatikan

1.untukmenglihat keseimbangan
cairan yamg dibutukan tubuh

elektrolit input dan ouput 2.untuk

dalam

keadaan 2.timbang

seimbang

menghindari

bb membrane mukosa

dengan pasien setiap hari

kriterial hasil:
Input

dan

ouput

seimbang
Mual
berkurang

Implementasi dan Evaluasi


Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No.

Ruangan
No. RM
Dx Medis
Implementasi

: VIP Aster
: 885401
: Ca mamae
Evaluasi

dehirasi

1.

Tanggal 25-01-2016
Pukul 17.21 wit
Memperhatikan input dan output pasien
Dengan memperhatikan cairan yang masuk ke dalam tubuh dan yang keluar dari tubuh
(urin)
Hasil :
Cairan yang masuk ke dalam tubuh 1400 cc
Sedangkan yang keluar 1000 cc
Input dan ouput tdk seimbang
Pasien mengalami dehidrasi
Pukul 17.45
timbang bb pasien setiap hari
hasil
BB sebelum sakit
BB saat sakit
Penurunan

: 50kg
: 45kg
: 5 kg

Tanggal 25-01-2016
Pukul 18.00 wit
S : mengalami dehidrasi
O :Bb turun 5 kg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2 dilanjutkan

PENGKAJIAN ELIMINASI
1.Keluhan
:
Tidak BAB
2.Pola kebiasaan sehari hari
Pola aktivitas

Sebelum sakit

Saat saki

Bab

Frekuensi
Konsistensi
Warna

2x sehari
lunak
Kuning kecoklatan

1x sehari
Lunak
Kecoklatan

3.Klasifikasi data :
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Pasien tidak BAB 1 minggu
Kurang nafsu makan
Banyak minum air putih
Data objektif :
Kesulitan BAB
KU lemah

4.Analisa data
Symptom

Etiologi

Data subjektif, keluarga mengatakan : Asupan nutrisi yang tidak


Pasien tidak BAB 1
adekuat
minggu
Kurang nafsu makan
Banyak minum air
putih
Data objektif :
Kesulitan BAB
KU lemah

Problem
Konstipasi

5.Rumusan masalah :
Konstipasi b/d asupan nutrisi yang tidak adekuat
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Pasien tidak BAB 1 minggu
Kurang nafsu makan
Banyak minum air putih
Data objektif :
Kesulitan BAB
KU lemah
6.Prioritas masalah :
Konstipasi b/d asupan nutrisi yang tidak adekuat

NCP ( Nursing Care Planning )


Ruangan
: VIP Aster
No. RM
: 885401
Dx Medis
: Ca mamae

Nama : Ny. D. S
Umur : 56 thn

No
1.

Diagnosa
Konstipasi b/d asupan nutrisi yang
tidak adekuat ditandai dengan :
Data subjektif, keluarga mengatakan :
Pasien tidak BAB 1 minggu
Kurang nafsu makan
Banyak minum air putih
Data objektif :
Kesulitan BAB
KU lemah

Tujuan

Intervensi

Mempertahankan
asupan

1.Mengkolaborasikan makanan

makanan diet

dan minuman yang


adekuat
kritial hasil
Dapat

dengan
BAK

seimbang

2.memberikan makan sedikit


tapi sering

dengan baik
Nafsu
makan

Implementasi dan Evaluasi


Ruangan

: VIP Aster

1.Asupan

makanan

yang

dan berserat dapat membuat BAk

mengandung serat

meningkat

Nama : Ny. D. S

Rasional

menjadi lancer
2.memaksimalka

nutrisi

tampa kelemahan yang tak


perlu

Umur : 56 thn

No. RM
Dx Medis

No.

Implementasi

1.

Tanggal 25-01-2016
Pukul 17.30 wit
Mengkolaborasikan makanan diet seimbang dan mengandung
serat yaitu makan lunak TKTP yang dicampur dengan
sayuran yang telah dilunakan (blander) dan di caampuran
dengan makan TKTP
Hasil :
Dengan makan lunak TKTP + Sayur yang telah di blander
Pasien dapat BAB

memberikan makan sedikit tapi sering ( makan lunak TKTP)


hasil
nafsu makan meningkat (1 porsi dari makan TKTP nya
dihabiskan)

: 885401
: Ca mamae
Evaluasi

Tanggal 25-01-2016
Pukul 17.32 wit
S : pasien mengatakan,
dapat BAB dengan lancer
nafsu makn meningkat
O : BAB Lancar dan pasien merasa nyaman
: 1 porsi dari makan TKTP nya habiskan
A : masalah teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan