PPOK

Novita Andayani
Jumat, 4 Januri 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PENDAHULUAN
PPOK
Aliran udara yang terbatas dan tidak
sepenuhnya dapat pulih
Bersifat progresif
Respons inflamasi paru yang
abnormal terhadap partikel
gas yang merusak terutama
asap rokok
Celli BR. Eur Respir J 2004; 23

PPOK merupakan penyebab kematian

tersering ke-4 di dunia dan diperkirakan
akan menjadi penyebab ke-3 tahun 2020
Angka kematian akibat PPOK di dunia
adalah 2.2 juta (1990) 4.7 juta (2020)

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
PPOK
PPOK
1

PAJANAN
FAKTOR RISIKO

KLINIS
BATUK
SPUTUM
SESAK NAPAS

MEROKOK
PARU KERJA
POLUSI

SPIROMETRI

BERBAHAYA

PARTIKEL
GAS

FAKTOR PEJAMU

ANTIOKSIDAN

INFLAMASI PARU
ANTIPROTEINASE

STRES OKSIDATIF

KETIDAKIMBANGAN PROTEINASE
MEKANISME
PERBAIKAN

PATOLOGI
PATOLOGI PPOK
PPOK

Inflamasi pada PPOK

Inflamasi kronik remodelling &

penyempitan sal. napas kecil
Kerusakan parenkim paru alveolar
attachement, lung elastic recoil
Inhalasi partikel & gas berbahaya
inflamasi & kerusakan jaringan paru
Asap rokok mengaktivasi makrofag
mediator inflamasi (IL-4 & leukotrien
4), sel epitel TNF

Respons inflamasi pada

PPOK

inflamasi kronik yang meliputi saluran

napas, parenkim paru dan pembuluh darah
paru. Berbagai sel-sel inflamasi terlibat di
dalam
proses
tersebut
antara
lain
makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan
netrofil. Sel inflamasi tersebut melepaskan
berbagai mediator yaitu leukotrien B4
(LTB4), interleukin-8 (IL-8), tumor necrosis
factor- (TNF-), dan berbagai mediator
lainnya.
Mediator
tersebut
dapat
menyebabkan kerusakan struktur paru
akibat inflamasi netrofilik yang menetap.

Selain proses inflamasi, terdapat 2

proses lain yang diduga berperan dalam
patogenesis PPOK yaitu keseimbangan
proteinase-antiproteinase dan
keseimbangan beban oksidanantioksidan. Seperti telah disebutkan di
atas, inflamasi terjadi akibat pajanan
terhadap partikel dan gas berbahaya

Ketidakseimbangan proteinaseantiproteinase terjadi akibat faktor

genetik atau akibat proses inflamasi (sel
inflamasi dan mediatornya).
Ketidakseimbangan tersebut
mengakibatkan kerusakan parenkim
paru, saluran napas kecil serta pembuluh
darah paru. Beban oksidan dapat terjadi
akibat proses inflamasi dan hal ini juga
turut berperan pada terjadinya
kerusakan parenkim paru, saluran napas
serta pembuluh darah paru.

Berbagai perubahan patologis yang terjadi

pada PPOK menyebabkan hipersekresi
mukus, disfungsi silia, limitasi aliran
napas, hiperinflasi paru, gangguan
pertukaran gas, hipertensi pulmoner dan
kor pulmonale. Hipersekresi mukus dan
disfungsi silia mengakibatkan batuk
kronik dan produksi sputum. Gejala ini
dapat berlangsung bertahun-tahun
sebelum timbul gejala lainnya ataupun
gangguan fisiologis

Patofisiologi PPOK
Perubahan struktur paru

Perubahan fisiologis yang khas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Batuk kronik dan Produksi sputum

Sesak napas
Keterbatasan aliran udara
Gangguan pertukaran gas
Hipertensi pulmoner
Korpulmonale

1. Batuk kronik & produksi sputum

Pembersihan eksudat inflamasi
mukoid dari lumen bronkus

Produksi sputum
Eksudat plasma
Sel inflamasi
Produksi mukus

Batuk kronik

2. Sesak Napas pada PPOK

Sesak napas adalah pernapasan yang
abnormal
mencerminkan
ketidakseimbangan antara rangsang saraf
terhadap otot pernapasan dengan
efektiviti pernapasan yang terjadi
Pada PPOK sesak terutama karena
gangguan mekanik paru
Pada awalnya sesak saat aktiviti berat
Stadium lanjut, sesak pada saat
istirahat

3. Keterbatasan Aliran Udara

Diukur dengan spirometri

Perubahan fisiologik yang khas pada
PPOK
Kunci diagnosis penyakit
Bersifat diagnosis penyakit
Bersifat ireversibel, sebagian ada
komponen reversibel

Keterbatasan Aliran Udara

Airway remodeling
Resistensi
jalan
Emfisema
napas perifer

Keterbatasan aliran

udara

Tabel 1. Penyebab keterbatasan aliran udara pada

Irreversibel- Fibrosis dan penyempitan jalan napas

- Kehilangan elastic recoil karena kerusaka
alveoli
- Destruksi penyanggah alveolar yang
memelihara keutuhan saluran napas kecil

Reversibel - Akumulasi sel inflamasi, mucus dan eksud

plasma di bronkus
- Kontraksi otot polos di saluran napas perif

Peningkatan Tekanan Jalan

Napas Pada Emfisema
Destruksi

alveolar
hilang elastic recoil
Hilang penyanggah
alveolar pada jalan napas
perifer

D.E. ODonnell and P. Laveneziana. Eur Respir Rev 2006; 15: 1

Obstruksi Saluran
Napas Pada PPOK
Terjadi pada saluran napas
yang lebih kecil yaitu
bronkus dan bronkiolus
yang berdiameter kurang
dari 2 mm.

Iritasi bronkus (asap rokok,

polusi)
Paralisis silia

Bronkospas
me

Statis mukus

Obstruksi saluran
napas yang
reversibel

Infeksi kuman
sekunder

Hipertrofi
Hiperplasi
Kelenjar
mukus
Produksi
mukus
bertambah

Erosi epitel, pembentukan jaringan parut,

metaplasi skuamosa serta penebalan lapisan
mukosa
Obstruksi saluran napas yang irreversibel
(stenosis)

Skema Patogenesis Bronkitis

Sel dan mediator yang terlibat pada patogenesis PPOK

MEDIATOR
MEDIATOR
SEL
SEL

Makrofag
Neutrofil
Limfosit CD8+
Eosinofil
Sel Epitel
Fibroblast

LTB4
IL-8, GRO-1
MCP-1, MIP-1
GM-CSF
Endothelin
Substance P

PROTEINASE
PROTEINASE
Neutrofil elastase
Cathepsin
Proteinase-3
MMP

EFEK
EFEK

Hipersekresi mukus
Fibrosis
Kerusakan dinding
alveolar

1
2

IL-8
IL-8

Inflammator
Inflammator
yy
marker
marker

LTB4
LTB4

Neutrophil
Neutrophil
chemoatracta
chemoatracta
nt
nt
4

GM-CSF
GM-CSF

Acute
Acute
exacerbation
exacerbation

TNF-
TNF-

Neutrophil
Neutrophil
chemoatractan
chemoatractan
tt

INFLAMMATORY
INFLAMMATORY
MEDIATOR
MEDIATOR
IN
IN COPD
COPD
6

MCP-1
MCP-1

Alveolar
Alveolar
macrophage
macrophage
recruitment
recruitment

TGF-
TGF-

Airway
Airway
remodeling
remodeling

Substance
Substance P
P
Mucus
Mucus
hypersecretion
hypersecretion

PPOK sebagai penyakit

sistemik

Eur Respir Rev 2009;18:6

EFEK SISTEMIK PPOK

Kaheksia
Disfungsi otot rangka
Penyakit kardiovaskuler
lain2 :
osteoporosis
Depresi
Kanker
Nutrisi abnormal dan penurunan
berat badan

Bronkitis
&
Bronkioli
tis

Hambat
an aliran
udara

Emfisem
a

Inflama
si
sal.napa
s

Inflamasi
sistemik

Efek
sistemik
PPOK
Kaheksia
Disfungsi otot
skelet
Peny.
Kardiovaskular
Lain2:
Osteoporosis
Depresi
Kanker

Alvar Agusti. Systemic effects of COPD. Proc Am Thorax soc vol.4 p.522525, 2007

EFEK SISTEMIK PPOK

INFLAMASI SISTEMIK

Stress Oksidatif
Aktifasi Sel Inflamasi
Peningkatan Kadar Plasma Sitokin
dan Akut Fase Protein
NUTRISI ABNORMAL DAN
PENURUNAN BERAT BADAN
Peningkatan Resting Energy Expenditure
Komposisi Tubuh Abnormal
Metabolisme Asam Amino Abnormal

DISFUNGSI OTOT RANGKA

Hilangnya Massa Otot

Struktur/ Fungsi Abnormal
Keterbatasan Latihan

STRES OKSIDATIF

Ketidakimbangan oksidan-antioksidan
pada PPOK
Petanda stres oksidatif ditemukan pada
epithelial lining fluid, udara pernapasan
dan urin perokok dan pasien PPOK.
Isoprostane F2-III yang merupakan
petanda stres oksidatif paru in vivo
kadarnya meningkat pada pernapasan dan
urin pasien PPOK dan lebih meningkat
lagi selama eksaserbasi.

KETIDAKIMBANGAN PROTEINASEANTIPROTEINASE

Peningkatan produksi proteinase atau

penurunan antiproteinase.
Penyebab ketidakimbangan tersering
adalah inflamasi karena pajanan
inhalasi.
Ketidakimbangan lain disebabkan oleh
penurunan antiproteinase karena
stres oksidatif, merokok dan faktor
risiko PPOK lain.

PPOK sebagai penyakit sistemik

Kebiasaan
psikososial
Inaktiviti kronik

Inflamasi sistemik
Hipoksemia
Stress oksidatif

Terapi
farmakologik
Steroid

Miopati

Disfungsi otot perifer

2005 ERJ vol26 no.4 Stress and muscle disuse in COPD. A, Prefaut C. Oxydative
Couillard

Keterbatasan aktifitas

Sesak
Efek inflamasi sistemik terutama
terhadap otot tungkai
Kelemahan otot tungkai lebih sering
menjadi penyebab terhentinya
latihan

Disfungsi otot
Kemampuan oksidatif berubah
Latihan incremental
Asidosis laktat
Ventilasi meningkat

ANTIOKSIDAN
Antiproteinase
SLPI 1-AT

Glutathione
Asam urat, bilrubin
Vitamin C, E
NF-KB
IL-8

Proteolysis
O2, H2O2
OH, ONOO

TNF

Neutrophil
recruitment

Isoprostanes
Sekresi mukus

Plasma leak

Bronkokonstriksi

TERAPI PPOK

Inflamasi kronik PPOK berlangsung pada

jalan napas kecil dan parenkim paru
(neutrofil, makrofag dan CD8+)
Fibrosis dan penyempitan pada jalan
napas kecil, destruksi parenkim akibat
bermacam-macam protease (neutrofil
elastase dan matriks metaloproteinase
(MMP))
Mekanisme inflamasi seluler dan
molekuler yang terjadi pada PPOK terapi
yang dapat mengontrol inflamasi dan
proses destruksi

GOLD

Berhenti merokok

Berhenti merokok dapat mengurangi progeresiviti

penyakit.
Proses inflamasi di jaringan masih terus berlangsung
walaupun sudah berhenti merokok.
TARGET TERAPI KECANDUAN NIKOTIN
Terapi pengganti nikotin keberhasilan 5-15%.
vaksin yang mampu menetralisir nikotin dalam
darah.22 Jorenby dkk.dikutip dari 23 menemukan Bupropion
yang merupakan suatu anti depresan cukup berhasil
bila digunakan sebagai terapi berhenti merokok.
Pemberian bupropion selama 6-9 minggu
memberikan keberhasilan berhenti merokok sebesar
18% dibandingkan dengan nikotin skin patch 9% dan
plasebo 6%.

ANTI INFLAMASI

- Penghambat posfodiesterase-4: SB207499,

CP80633, CDP 840 - Penghambat NF-:

penghambat proteasom, penghambat dari NF inhibitor, 1- gene transfer
- Penghambat molekul adesi: anti CD11/CD18,
anti ICAM-1, penghambat E-selektin Interleukin 10 dan analog - Penghambat p38
mitogen activated protein (MAP) kinase : SB
203580, SB 220025, RWJ 67657 - Penghambat
posfoinositid (PI)-3 kinase- Imunomodulator: penghambat CD8+

PENGHAMBAT PROTEASE
- Pemberian ONO-5046 dan FR 901277
Inhalase dan sistemik

AGEN REMODELING
- Pemberian Asam Retrinoat Aveoli
Pertumbuhan dan Diferensiasi Sel

HANTARAN OBAT
- Pemberian Bronkodilator Inhalasi

Rehabilitasi bermanfaat mengurangi

sesak,
meningkatkan
kapasiti
latihan,
status
kesehatan
dan
mengurangi
kebutuhan
fasiliti
kesehatan

BODE Index

NEJM 10;350.2004

GOLD

Latihan fisis
Intensiti 3-5 kali per minggu
Minimal 20 menit per sesi
Selama 6-12 minggu
Minimal mencapai 60 % kapasiti puncak
latihan
Latihan spesifik terhadap tungkai: treadmill,
sepeda statis atau berjalan secara
incremental
Endurance: jalan/ sepeda. Minimal 30 menit
(langsung atau terbagi)
Resistance: diberi beban dlm waktu tertentu

Incremental shuttle
walking test

Desensitisasi
sesak
kurangi
kecemasan dan
depresi
Kurangi
hiperinflasi
dinamik

Perbaiki fungsi
otot skelet

NEJM 360;13 2009

Abidin (2007) : pasien PPOK di RSP.

Setelah diberi rehabilitasi terdapat
peningkatan bermakna uji jalan 6
menit (62.2 m).
Rekomendasi BTS:batas minimal
bermakna 54 m sedangkan ATS 50 .

Strategi meningkatkan
toleransi latihan
Suplemen oksigen
Ventilasi mekanis noninvasif
Campuran gas Helium-oksigen
Latihan pernapasan (pursed-lip)
Rangsang listrik otot perifer

Mengurangi kerja otot respirasi

Nutrisi
Steroid anabolik
Growth hormone

---mahal

Memperbaiki massa otot

Edukasi

GOLD 2007

Hubungan antara faktor

psikis, sosial dan
psikososial pada PPOK

TERIMA KASIH

GOLD