STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Grace Kahono

NIM

: 406148035

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal
I.

: 10 Agustus 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Nn.S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia
: 20 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan
: Mahasiswi

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Jawa
: Islam
: S1

Alamat

Tgl Masuk RS : 18 Agustus 2015

: Plamongansari

II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 22 Agustus 2015 pukul 08.00 WIB di
bangsal Bima dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Demam sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan
Batuk sejak 1 bulan yang lalu
Mual dan mutah sejak 2 hari yang lalu
Lemas sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny.S datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 18 Agustus
2015 dengan demam sejak 2 minggu yang lalu
Kualitas
Keluhan pasien mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Kuantitas
Demam dirasakan setiap malam
Faktor memperberat
Demam dirasakan pasien makin memberat pada saat malam hari
Faktor memperingan
Demam dirasakan berkurang jika pasien beristirahat
Gejala penyerta
Batuk sejak 1 bulan yang lalu
Mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu
Lemas sejak 1 minggu yang lalu

Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam
sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan pasien khususnya pada
malam hari. Pada pagi hari pasien tidak merasakan demam, hanya
merasakan rasa tidak enak badan, tetapi malamnya pasien demam. Pasien
sudah mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas tidak kunjung turun.
Pasien juga mengaku mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah
dirasakan pasien sudah beberapa kali, sekitar 3 kali. Muntah berwarna
kuning dan banyaknya sekitar setengah gelas air mineral. Pasien juga
mengeluhkan belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada nyeri
tekan pada perut. Keluhan pasien juga disertai dengan pegal-pegal di
seluruh badan dan pusing.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Dahak berwarna kekuningan dan tidak ada darah. Batuk dirasakan pasien
ketika merasa kelelahan dan ketika berjalan. Pasien juga mengaku adanya
penurunan berat badan sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan awal pasien
55 kg menjadi 48 kg dalam sebulan. Pasien mengatakan suka berkeringat
pada malam hari dan turunnya minat makan. Pasien sudah mengkonsumsi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

obat batuk, keluhan batuk berkurang tetapi tetap tidak kunjung sembuh.
Tidak ada riwayat pengobatan batuk lama sebelumnnya. Keluarga tidak
mempunyai keluhan seperti pasien. Pasien tidak ada riwayat merokok
tetapi keluarga pasien ada yang merokok.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan demam dan batuk
seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat di rumah sakit sebelumnya.
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
Tidak ada riwayat penyakit gula
Tidak ada riwayat pengobatan batuk lama
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mempunyai keluhan seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai mahasiswi dan biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Rumah pasien berdinding tembok, berlantai dan kurang adanya ventilasi
dan pencahayaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah

: 110/90 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit

Suhu

: 40,5 C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Berat Badan

: 48 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata

: Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.

Leher

: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,

kelenjar tiroid tidak membesar

Mulut

: Lidah kotor

Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi
Kiri

:
: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,
wheezing -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

 Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing

Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri
Kanan

: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5 antara midclavicular line

sinistra

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 midclavicular line
dengan linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.

Shifting dullness (-)
Fluid wave (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)

di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas :
o Akral hangat
o Tungkai bawah edem -/o CRT < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
Globulin
Ureum
Creatinin
Asam Urat
Kolestrol Total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Natrium
Kalium
Calsium
SEROLOGI
Widal
S Typhi O
S Typhi H

19/08/2015
HASIL
10,0 g/dl
32,30 %
9,6 /uL
455.000

NILAI NORMAL
11,7 15,5
35 47
3,6 11,0
150.000 - 400.000

3,6 g/dL
14,8 mg/dL
0,7 mg/dL
3,3 mg/dl
180 mg/dl
109 mg/dL
44 U/L
39 U/L
6,8 g/dL
3,2 g/dL
134,0 mmol/L
4,70 mmol/L
1,22 mmol/L

1,8 3,2
8,0 20,0
0,5 - 0,8
1,4 5,8
<200
<=150
0 35
0 35
6,5 8,4
3,4 4,8
135,0 147,0
3,50 5,0
1,12 1,32

1/80
1/80

Negatif
Negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

B. Rontgen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

V. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan Nn.S berumur 20 tahun dengan keluhan
demam sejak 2 minggu yang lalu disertai lemas sejak 1 minggu yang lalu dan
mual muntah sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak
1 bulan yang lalu. Muntah dirasakan pasien sudah beberapa kali, sekitar 3 kali.
Muntah berwarna kuning dan banyaknya sekitar setengah gelas air mineral.
Pasien juga mengeluhkan konstipasi sejak 3 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Dahak berwarna kekuningan dan tidak ada darah. Batuk dirasakan pasien ketika
merasa kelelahan dan ketika berjalan. Pasien juga mengaku adanya penurunan
berat badan sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan awal pasien 55 kg menjadi 48 kg
dalam sebulan. Pasien mengatakan suka berkeringat pada malam hari dan
turunnya minat makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya
Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Konjungtiva anemis, lidah kotor
Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium: Hb menurun ( 10,0 g/dL ), Ht menurun ( 32,3 % ), globulin
meningkat ( 3,6 g/dL ), SGOT meningkat ( 44 U/L ), SGPT meningkat ( 39
U/L ), albumin menurun ( 3,2 g/dL ), natrium menurun ( 134 mmol/L ), widal
S Typhi O positif ( 1/80 ), S Typhi H positif ( 1/80 )
- Rontgen : Curiga TB aktif lesi luas
VI. DIAGNOSIS KERJA
-

Febris Typhoid

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

TB aktif

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital
Tirah baring
Menjaga pola makan sehari-hari
Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.

Mengkonsumsi obat secara teratur dan kontrol bila obat habis

Medikamentosa :
-

Inj. Vicilin 3 x 1500 mg

FDC 1 x 3 tab
Inj Cefixime 2 x 25 mg
Inj Levofloksasin 1 0 - 0
Inj Mecobalamin 2 x 1
PCT 2 x 1 gr

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015